恶性心律失常急诊诊断及处理

问题：判断电风暴处理，理念药物解读（利多卡因，胺碘酮）本文档共49页；当前第1页；编辑于星期三\5点14分恶性心律失常在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。

-----2010年国际长城心血管会议本文档共49页；当前第2页；编辑于星期三\5点14分心脏骤停概念（conception）危及生命的心律失常恶性心律失常致命性心律失常心脏性猝死本文档共49页；当前第3页；编辑于星期三\5点14分①频率在150bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势。③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。⑤预激综合征合并房颤。快速型恶性心律失常本文档共49页；当前第4页；编辑于星期三\5点14分缓慢型恶性心律失常①严重的病态窦房结综合症②高度或Ⅲ度房室传导阻滞阿斯综合症本文档共49页；当前第5页；编辑于星期三\5点14分恶性室性心律失常发生机理与影响因素电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺氧机械牵拉

自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物(抗心律失常药等、抗肿瘤药等)VT/VF本文档共49页；当前第6页；编辑于星期三\5点14分心室电风暴心室电风暴(ventricularelectricalstorm，VES)2004年已有人提出这个概念2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确的定义。

24h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。本文档共49页；当前第7页；编辑于星期三\5点14分电风暴的基础疾病n=50本文档共49页；当前第8页；编辑于星期三\5点14分基础疾病n=50本文档共49页；当前第9页；编辑于星期三\5点14分诱发因素n=50本文档共49页；当前第10页；编辑于星期三\5点14分预警信号n=50本文档共49页；当前第11页；编辑于星期三\5点14分电风暴发作形式n=50本文档共49页；当前第12页；编辑于星期三\5点14分临床转归n=50本文档共49页；当前第13页；编辑于星期三\5点14分器质性心脏疾病

心肌细胞刺激、损伤、破坏

心肌重构心肌细胞不应期的差别↑

心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死电不稳定

↑易形成异位激动点和折返环

器质性心脏疾病与电风暴本文档共49页；当前第14页；编辑于星期三\5点14分急性心肌缺血发作—ES的首要促发因素：内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低VF阈值，容易形成折返缺血促进纤维细胞增生心肌与纤维组织之间的关系改变不同部位电生理特性改变产生异位节律灶电风暴的诱发因素

本文档共49页；当前第15页；编辑于星期三\5点14分恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。治疗目标终止发作预防发作本文档共49页；当前第16页；编辑于星期三\5点14分恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价

——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定

——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。

——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复本文档共49页；当前第17页；编辑于星期三\5点14分注意在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。（口服或静注？）在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。本文档共49页；当前第18页；编辑于星期三\5点14分室颤/无脉搏室速处理程序CO2波形图：确认和检测气管插管位置。本文档共49页；当前第19页；编辑于星期三\5点14分稳定的单形或多形室速处理程序本文档共49页；当前第20页；编辑于星期三\5点14分室扑、室颤1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250bpm3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm本文档共49页；当前第21页；编辑于星期三\5点14分尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；2.发作时QRS频率160～

280bpm；3.基础心率时大多有QT间期延长倾向本文档共49页；当前第22页；编辑于星期三\5点14分多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速

——停止使用可致QT延长的药物

——纠正电解质紊乱

——静脉注射镁剂（未确定类）

——临时起搏（未确定类）

——异丙肾上腺素（未确定类）

——利多卡因（未确定类）本文档共49页；当前第23页；编辑于星期三\5点14分多形性室速不伴QT延长的多形性室速

——病因治疗

——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因

——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠本文档共49页；当前第24页；编辑于星期三\5点14分血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复本文档共49页；当前第25页；编辑于星期三\5点14分血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）本文档共49页；当前第26页；编辑于星期三\5点14分房室内差异性传导阻滞分为时相性室内差异性传导与非时相性室内差异性传导两类。（1）时相性室内差异性传导的心电图特征如下：①激动的起源为室上性，一般是房性或窦性；②QRS波群提前出现，提前越早，室内差异性传导越显著；③QRS波群轻度增宽，多呈右束支阻滞图形，V1导联的QRS波群常呈三相（rSR或rSr）；④QRS起始部向量与窦性心室波群相同；⑤额面QRS电轴0°～+100°。（2）非时相性室内差异性传导的心电图特征如下：①主要表现为房室交界性逸搏或逸搏心律的QRS波群增宽畸形；②其发生与起搏点位置异常以及其传导径路与正常不同有关；此类较少见。本文档共49页；当前第27页；编辑于星期三\5点14分

Ashman现像

本文档共49页；当前第28页；编辑于星期三\5点14分心房颤动伴时相性室内差异传导－呈不同程度的右束支阻滞图形

本文档共49页；当前第29页；编辑于星期三\5点14分A-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群宽大畸形本文档共49页；当前第30页；编辑于星期三\5点14分预激并房颤者心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。治疗：抑制旁道传到，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤本文档共49页；当前第31页；编辑于星期三\5点14分预激并房颤者药物普鲁帕酮普鲁卡因酰胺胺碘酮高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律本文档共49页；当前第32页；编辑于星期三\5点14分病态窦房结综合征心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。电生理检查窦房结恢复时间测定。传导时间测定。本文档共49页；当前第33页；编辑于星期三\5点14分病态窦房结综合征本文档共49页；当前第34页；编辑于星期三\5点14分病态窦房结综合征-慢快综合征本文档共49页；当前第35页；编辑于星期三\5点14分完全性房室阻滞房室无传导，逸搏心率比房率慢阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分，逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群本文档共49页；当前第36页；编辑于星期三\5点14分完全性房室阻滞本文档共49页；当前第37页；编辑于星期三\5点14分完全性房室阻滞本文档共49页；当前第38页；编辑于星期三\5点14分研究发现，SSS和高度AVB的患者，QT间期延长者随着心率减慢，QT间期增加的量明显大于QT间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常

心动过缓疾病：危险性认识不足！本文档共49页；当前第39页；编辑于星期三\5点14分缓慢型恶性心律失常治疗永久性起搏器植入本文档共49页；当前第40页；编辑于星期三\5点14分关于抗心律失常药物的评价及应用本文档共49页；当前第41页；编辑于星期三\5点14分

利多卡因

传统曾多选用利多卡因，因为：

——医生十分熟悉

——应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：

——认为在终止心动过速方面疗效相对不好

——而短期大量应用出现副作用的可能性很大

——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降(从2005年---2010年CPR指南都未推荐)本文档共49页；当前第42页；编辑于星期三\5点14分胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。本文档共49页；当前第43页；编辑于星期三\5点14分胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。

——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好

——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次快速静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷本文档共49页；当前第44页；编辑于星期三\5点14分胺碘酮胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。本文档共49页；当前第45页；编辑于星期三\5点14分

静脉胺碘酮的用法

静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间本文档共49页；当前第46页；编辑于星期三\5点14分静脉胺碘酮的剂量

文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000m