广州华港中医肝病医院讲解肝脏病变

本文档共79页；当前第1页；编辑于星期二\13点28分

肝功能不全概述当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力，比较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全。本文档共79页；当前第2页；编辑于星期二\13点28分本文档共79页；当前第3页；编辑于星期二\13点28分肝功能不全的症状1、肝功能不全使得体内的胆红素升高引起患者出现“三黄”症状，即脸黄、尿黄、巩膜发黄。2、肝功能不全所导致物质代谢障碍，引发食欲不振、恶心、厌油腻、腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状。3、肝功能不全导致血小板数量及功能异常引起患者会出现牙龈出血、鼻出血等症状。人体化学工厂本文档共79页；当前第4页；编辑于星期二\13点28分肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能

代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素

分泌：胆汁

合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶

解毒：毒物，药物，激素，代谢废物

枯否细胞：

肝实质细胞：杀灭细菌、病毒，清除内毒素本文档共79页；当前第5页；编辑于星期二\13点28分肝脏疾病的常见病因和机制1－磷酸半乳糖尿苷酰转移酶半乳糖代谢代谢紊乱不能利用乳糖和半乳糖，中间产物损伤肝脏

本文档共79页；当前第6页；编辑于星期二\13点28分肝脏疾病的常见病因和机制免疫因素

原发性胆汁性肝硬化常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类相关

症状以黄疸、瘙痒最为明显，其中最突出的表现是瘙痒难忍

营养性因素本文档共79页；当前第7页；编辑于星期二\13点28分肝脏疾病分类肝损伤

因右胸右上腹外伤

出血

肝脓肿

分细菌性和阿米巴性肝肿瘤

病毒肝炎，

肝硬化，黄曲霉素感染肝囊肿

包虫病为棘球绦虫所致.

非寄生虫性有先,后天性,对肝功能

无明显影响,较大时方需外科处理.本文档共79页；当前第8页；编辑于星期二\13点28分肝硬化

肝组织弥漫性纤维化，并产生假小叶和再生结节

后果：血管受压；门V高压过程：肝小叶坏死---残存肝小叶再生，并形成不规则结节样肝细胞团---纤维结缔组织增生，肝小叶重建形成假小叶本文档共79页；当前第9页；编辑于星期二\13点28分原发性肝癌大小与数目不等的癌结节，常伴随肝硬化本文档共79页；当前第10页；编辑于星期二\13点28分代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸出血

继发性感染

肝性腹水

肾功能障碍

肝功能衰竭

肝功能不全

(hepaticinsufficiency)(hepaticfailure)肝性脑病肝实质细胞和枯否细胞损伤本文档共79页；当前第11页；编辑于星期二\13点28分肝功能不全（一）肝细胞损害与肝功能障碍1肝原性低血糖症2低蛋白血症

肝细胞数目减少或功能降低，白蛋白合成减少

低蛋白血症促进肝性腹水形成3低钾血症灭活胰岛素能力降低糖原储备少

醛固酮灭活减少

腹水

有效循环血量减少Ald分泌增多4低钠血症本文档共79页；当前第12页；编辑于星期二\13点28分4低钠血症（稀释性）

有效循环血量减少血ADH升高肾排水减少脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍ADH灭活障碍肝功能不全细胞内高渗本文档共79页；当前第13页；编辑于星期二\13点28分2肝性腹水肝功能不全本文档共79页；当前第14页；编辑于星期二\13点28分门静脉解剖概要

其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。

门静脉特点：1无瓣膜；两端都为毛细血管网。2主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成

3门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支。意义：门静脉高压时，

使淤滞在门静脉系统的血液回流至下腔静脉。

1）、胃底、食管下段交通支。2）、直肠下端、肛管交通支。3）、前腹壁交通支。4）、腹膜后交通支。本文档共79页；当前第15页；编辑于星期二\13点28分本文档共79页；当前第16页；编辑于星期二\13点28分门V系统的外科解剖门、腔V间的侧支循环-B门静脉特点：1.门V及其属支基

本上无静脉瓣

装置；2.门V系统两端均为毛细血管网。四个交通支：1.胃底、食管下段

交通支；2.直肠下段、肛管

交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。

⒈冠状V→食管V丛→半奇V→上腔V⒉脐V→腹壁上下V→上下腔V⒊直肠上V→痔V丛→髂V→下腔V⒋肠系膜V→腹膜后V丛

(RetziusV)→下腔V5.脏器→腹壁

(SappeyV)，脾膈、脾肾、胰肾6.肝窦前门V→肝A；门V分支→肝VPV高压→侧支循环开放本文档共79页；当前第17页；编辑于星期二\13点28分本文档共79页；当前第18页；编辑于星期二\13点28分1、门静脉高压症

病因：

肝内:肝硬化(肝炎、血吸虫、酒精)

肝癌,肝内胆管疾病2、门静脉高压症

病因：肝外:肝前后V炎症,血拴/先天性疾病

主要因肝小叶纤维化压迫肝窦，使其变窄或闭塞。

这些肝窦和窦后的阻塞使静脉的血流受阻，使门静脉压力增加。

其次是肝小叶汇管区肝动脉小分支与门静脉小分支之间有许多动静脉交通支（动静脉短路），肝窦受压和阻塞时即大量开放，使压力高的肝动脉血直接反注入压力较低的门静脉小分支。门静脉高压症＞95%本文档共79页；当前第19页；编辑于星期二\13点28分正常肝组织肝脏纤维增生本文档共79页；当前第20页；编辑于星期二\13点28分1、脾充血肿大、脾功能亢进。2、交通支扩张（启动侧枝循环）：特别重要且表现明显的是胃底、食管下段交通支的曲张，静脉曲张及破裂出血。3、肝性腹水：

门静脉压力增高；

血浆胶体渗透压降低：肝功下降，合成的白蛋白减少：血浆胶体渗透压降低

肝淋巴循环失衡；肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间隙

内分泌因素：钠水潴留门静脉高压症PV血流受阻和淤滞，压力＞2.3Kpa(24cmH2O)临床表现

本文档共79页；当前第21页；编辑于星期二\13点28分门V系统的外科解剖门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉肠系膜上静脉胃冠状静脉脾静脉肠系膜下静脉本文档共79页；当前第22页；编辑于星期二\13点28分血液大量淤积在脏器肝性水肿肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间隙肠系膜静水压增大门体分流本文档共79页；当前第23页；编辑于星期二\13点28分本文档共79页；当前第24页；编辑于星期二\13点28分脾肿大伴有脾功能亢进本文档共79页；当前第25页；编辑于星期二\13点28分腹壁静脉怒张本文档共79页；当前第26页；编辑于星期二\13点28分肝功能不全高胆红素血症：总胆红素增高，临床表现为黄疸

胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍

血红素

酯型胆红素

毛细胆管肝细胞内胆汁淤积症胆汁酸摄取、运载和排泄障碍，肝脏内淤积

（二）胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄（至毛细胆管）均由肝细胞完成。

本文档共79页；当前第27页；编辑于星期二\13点28分

毛细胆管结合胆红素（无色）（棕色）本文档共79页；当前第28页；编辑于星期二\13点28分图19-5本文档共79页；当前第29页；编辑于星期二\13点28分病毒、药物黄疸本文档共79页；当前第30页；编辑于星期二\13点28分本文档共79页；当前第31页；编辑于星期二\13点28分

图19.-10原料：肝胆汁:胆囊胆汁水分多,比重小透明,澄清,偏碱性水分少,比重大黄褐色/金黄色有苦味胆汁酸本文档共79页；当前第32页；编辑于星期二\13点28分结合型胆汁酸游离型胆汁酸图19-12药物：秋水仙碱等造成胆汁在肝内淤积，进而造成毒物在肝脏累积。

本文档共79页；当前第33页；编辑于星期二\13点28分肝功能不全（三）凝血功能障碍十分常见，自发性出血

如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障碍：（四）生物转化功能障碍

药物代谢障碍，易发生药物中毒

解毒功能障碍，毒物入血增多

激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）

凝血因子合成减少

不能清除纤溶物质，纤溶亢进

抗凝血因子减少

：蛋白C、凝血酶—Ⅲ等抗凝血因子主要在肝脏合成，肝功能障碍可使这些抗凝物质明显减少，易诱发DIC

血小板数目明显减少

本文档共79页；当前第34页；编辑于星期二\13点28分肝

掌出

血本文档共79页；当前第35页；编辑于星期二\13点28分肝功能不全（五）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症

kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用

kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍2.内毒素清除减少1.产生活性氧2.产生多种细胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.释放组织因子，引起凝血肠源性内毒素血症本文档共79页；当前第36页；编辑于星期二\13点28分侧支循环细菌毒素直接入血本文档共79页；当前第37页；编辑于星期二\13点28分（六）肝星形细胞与肝纤维化肝功能不全肝星形细胞：占肝细胞总数5%；贮脂；存在于肝血

窦间隙，胞体收缩，调节肝窦血流。

失去脂肪滴，并增殖

表达平滑肌α肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化

蛋白合成旺盛，收缩能力增强

合成大量的I型胶原纤维

基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶组

织抑制物(TIMP)表达增强轮流开放本文档共79页；当前第38页；编辑于星期二\13点28分【肝性脑病，hepaticencephalopathy】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。第二节

肝性脑病本文档共79页；当前第39页；编辑于星期二\13点28分本文档共79页；当前第40页；编辑于星期二\13点28分早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态本文档共79页；当前第41页；编辑于星期二\13点28分轻微性格、行为改变一期本文档共79页；当前第42页；编辑于星期二\13点28分睡眠障碍、行为失常本文档共79页；当前第43页；编辑于星期二\13点28分

扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)本文档共79页；当前第44页；编辑于星期二\13点28分昏

睡、精

神

错

乱

本文档共79页；当前第45页；编辑于星期二\13点28分肝性昏迷(hepaticcoma)本文档共79页；当前第46页；编辑于星期二\13点28分临床表现由轻到重：性格行为轻微改变

肝昏迷=肝性脑病？精神错乱行为异常昏睡昏迷本文档共79页；当前第47页；编辑于星期二\13点28分

二、肝性脑病的发病机制

急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说本文档共79页；当前第48页；编辑于星期二\13点28分食物蛋白质分解成氨基酸后产氨尿素从血液中弥散至肠腔之后分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除

①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外②肾小管上皮产氨与H+结合成胺盐排出（一）氨中毒学说NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性1.生理情况下体内氨的来源肠道产氨本文档共79页；当前第49页；编辑于星期二\13点28分肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（

2NH3+CO2→尿素+H2O消耗

4ATP）NH3NH3ATP本文档共79页；当前第50页；编辑于星期二\13点28分正常人血氨的来源与去路氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-粪

NH3鸟AA循环尿素尿素腺苷酸NH3尿素（血液）本文档共79页；当前第51页；编辑于星期二\13点28分氨的生成氨的清除（肝脏合成尿素）正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态血氨增高的原因本文档共79页；当前第52页；编辑于星期二\13点28分

产生增多①肝硬化(门静脉血流高压）--肠道粘膜淤血，蠕动减慢→细菌活跃→分解蛋白质↑→产氨↑↑②肝肾综合征→少尿--胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑③肌肉收缩↑→肌肉中腺苷酸分解产生氨↑④代酸时通气过度导致呼碱，使用碳酸酐酶抑制剂，肾小管泌H+减少，氨不能转变成氨根离子。（泌氨能力下降）⑤肠道pH的影响：肠腔在偏酸条件下对血氨吸收降低血氨增高的原因本文档共79页；当前第53页；编辑于星期二\13点28分氨清除不足

①

代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足

②

鸟氨酸循环的酶活力降低③门体分流（侧枝循环建立）氨不经过肝脏的鸟氨酸循环被清除。血氨增高的原因本文档共79页；当前第54页；编辑于星期二\13点28分上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后：本文档共79页；当前第55页；编辑于星期二\13点28分中心论点肝功能严重受损

尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍氨中毒学说本文档共79页；当前第56页；编辑于星期二\13点28分丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADHNADH进入氧化呼吸链产生ATPATP---底物水平磷酸化乙酰胆碱KGDH本文档共79页；当前第57页；编辑于星期二\13点28分高血氨的毒性作用：1.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3NADNADHATP

丙酮酸脱羧酶胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸NADNADHKGDH本文档共79页；当前第58页；编辑于星期二\13点28分高血氨的毒性作用：2.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3

+NH3NADNADHNADNADHATP琥珀酸α-酮戊二酸葡萄糖NADNADH丙酮酸脱羧酶KGDH本文档共79页；当前第59页；编辑于星期二\13点28分高血氨的毒性作用：2.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶A+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸NADNADH丙酮酸脱羧酶KGDH本文档共79页；当前第60页；编辑于星期二\13点28分

①-酮戊二酸被消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓②NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓④氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATPKGDH2脑内神经递质改变①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少②抑制性递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多本文档共79页；当前第61页；编辑于星期二\13点28分血氨增多引起肝性脑病的机制3氨对神经细胞膜的抑制作用

①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性

影响钠离子的细胞外分布，进而影响突触后膜的兴奋性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞本文档共79页；当前第62页；编辑于星期二\13点28分囊泡与前膜融合递质释放入突触间隙Ach与受体结合Na+通道打开，内流（K+外流）后膜产生动作电位神经兴奋AP本文档共79页；当前第63页；编辑于星期二\13点28分氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常

部分患者血氨恢复正常后，昏迷

程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床

表现无相关性本文档共79页；当前第64页；编辑于星期二\13点28分（二）假性神经递质学说

由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。本文档共79页；当前第65页；编辑于星期二\13点28分中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积

（竞争真性递质

取代）神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍昏迷本文档共79页；当前第66页；编辑于星期二\13点28分假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。血液脑本文档共79页；当前第67页；编辑于星期二\13点28分正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺本文档共79页；当前第68页；编辑于星期二\13点28分（三）血浆氨基酸失衡学说

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支链氨基酸（BCAA)减少

缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸

胰高血糖素↑→增强组织蛋白分解代谢

肝功能障碍

芳香族氨基酸释放入血

芳香氨基酸降解减少

胰岛素↑→组织摄取和利用支链氨基酸↑本文档共79页；当前第69页；编辑于星期二\13点28分苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟

化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa芳香族氨基酸支链氨基酸AAA竞争入脑增多酪氨羟化酶本文档共79页；当前第70页；编辑于星期二\13点28分真性递质由于被抑制减少假性递质增加5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。

血浆氨基酸失衡学说

---假性神经递质补充本文档共79页；当前第71页；编辑于星期二\13点28分（四）GABA学说谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶与突触后膜GABA受体结合---细胞外氯离子内流—神经原出现超极化抑制昏迷

肝清除能力↓GABA抑制中枢神经系统功能血脑屏障本文档共79页；当前第72页；编辑于星期二\13点28分氮负荷增加：