抗菌药物合理应用相关知识培训张静

抗菌药物滥用的现状世界卫生组织统计资料显示，我国住院患者抗菌药的实际使用率高达80%以上其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素占58%，远高于30%这一国际水平另据不完全统计，目前我国使用量、销售量前15位的药品中有10种是抗菌药物。1本文档共43页；当前第1页；编辑于星期二\15点45分病例分析

患者，男，68岁，因“咳嗽、咯痰伴咽部不适20余天”入院。查体：T36.6℃、P85次/分、R20次/分、BP130/70mmHg，WBC5.4*109，神清，神可，转氨酶偏高，甘油三酯、血糖偏高，颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出，其余无异常。出院诊断：急性支气管炎、动脉硬化症治疗方案：入院后予以头孢哌酮舒巴坦钠3gbidivgtt*10d，帕珠沙星0.6gqdivgtt*10d,阿米卡星针、地米、利多卡因雾化吸入10d抗感染治疗。

本文档共43页；当前第2页；编辑于星期二\15点45分抗菌药滥用的不良影响出现耐药细菌过敏和毒性作用正常菌群失调和机会性感染增加医疗花费

一个个"超级细菌"的诞生，正是滥用和错用抗生素导致的，世卫主题“今天不采取行动，明天就无药可用！！”本文档共43页；当前第3页；编辑于星期二\15点45分内容抗菌药物相关规定抗菌药物分级管理耐药菌管理抗菌药物指导原则（2015年版）4本文档共43页；当前第4页；编辑于星期二\15点45分51、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）2、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发（2009）38号）3、《卫生部办公厅关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发（2011）56号）4、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发（2012）32号）5、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）6、《国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》一、抗菌药物合理应用相关规定本文档共43页；当前第5页；编辑于星期二\15点45分7、国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求）（卫办医发〔2015〕42号）8、关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知（卫办医发〔2015〕43号）9、《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》（卫办医发〔2016〕1281号）10、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药监测的通知》（卫办医发〔2017〕10号）6本文档共43页；当前第6页；编辑于星期二\15点45分管理责任院长是抗菌药临床应用第一责任人医务部、药学部是抗菌药物临床应用管理的牵头部门科主任是科室抗菌药物管理责任人临床药学科、院感科、检验科微生物室、护理部、信息中心协助监督管理工作。合理使用情况作为医师个人综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系7本文档共43页；当前第7页；编辑于星期二\15点45分管理方式--指标管理

门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

急诊患者抗菌药物处方比例≤40%

门诊患者静脉用抗菌药物处方比例≤7%急诊患者静脉用抗菌药物处方比例≤25%

抗菌药物费用占药费总额的百分率≤25%8本文档共43页；当前第8页；编辑于星期二\15点45分管理方式--指标管理住院患者抗菌药物使用率≤60%

抗菌药物使用强度≤40DDD

特殊使用级抗菌药物使用比例≤7%

住院患者治疗用抗菌药病原菌送检率≥30%

限制使用级送检率≥50%

特殊使用级送检率≥80%9本文档共43页；当前第9页；编辑于星期二\15点45分管理方式--指标管理---外科围手术期抗菌药物的预防使用Ⅰ类切口手术预防使用率≤30%住院患者外科手术预防用抗菌药物的时机：术前0.5-1h如果手术时间超过3h或超过所用药药物半衰期2倍以上或出血量超过1500ml,术中追加一剂。品种选择合理：第一代头孢：头孢唑林

第二代头孢：头孢呋辛原则上不联合用药清洁手术预防使用抗菌药物时间（疗程）≤24h清洁-污染手术预防使用抗菌药物时间（疗程）24h污染手术预防使用抗菌药物时间（疗程）24h或48h（必要时）10本文档共43页；当前第10页；编辑于星期二\15点45分经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。1.非限制使用经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。2.限制使用1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；2.抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；4.新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。3.特殊使用根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级管理：二、抗菌药物分级管理本文档共43页；当前第11页；编辑于星期二\15点45分分类非限制使用级限制使用级特殊使用级广谱青霉素阿莫西林

对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素

苄星青霉素

对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林

青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸钾阿莫西林/舒巴坦

哌拉西林/他唑巴坦

第一代头孢菌素类头孢唑林头孢替唑

头孢拉啶

第二代头孢菌素类头孢克洛

头孢呋辛

第三代头孢菌素类头孢克肟头孢他啶头孢曲松头孢噻肟

头孢哌酮/舒巴坦

头孢哌酮/他唑巴坦其他β-内酰胺类

头孢西丁

碳青霉烯类

亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类庆大霉素

阿米卡星

大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）

罗红霉素

琥乙红霉素

克拉霉素

喹诺酮类左氧氟沙星莫西沙星

糖肽类

万古霉素咪唑衍生物甲硝唑

替硝唑

林可酰胺类克林霉素

抗真菌药氟康唑（口服）氟康唑注射液（0.2g）氟康唑注射液（0.1g）伊曲康唑

磺胺类复方磺胺甲噁唑

本文档共43页；当前第12页；编辑于星期二\15点45分权限

副主任、主任医师—特殊使用级主治以上—限制使用级初级医师—非限制使用级建议或要求1、预防感染、治疗轻度或者局部感染——非限制使用级抗菌药物。2、严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时——限制使用级或特殊使用级抗菌药物。本文档共43页；当前第13页；编辑于星期二\15点45分特殊使用级抗菌药物1、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2、使用特殊使用级抗菌药物要经会诊。特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。14本文档共43页；当前第14页；编辑于星期二\15点45分特殊使用级抗菌药物3、有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审批手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。15本文档共43页；当前第15页；编辑于星期二\15点45分多重耐药MDR：对三类或更多抗菌药物不敏感（对每类中至少一种不敏感）泛耐药XDR：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类不敏感全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均不敏感三、耐药菌管理16本文档共43页；当前第16页；编辑于星期二\15点45分加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。17本文档共43页；当前第17页；编辑于星期二\15点45分四、抗菌药物指导原则（2015年版）抗菌药物临床应用是否合理，基于：1、有无抗菌药物应用指征2、选用品种与给药方案是否适宜本原则中所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。以下情况原则上不预防使用抗菌药物：1、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等患者；3、留置导尿管、留置深静脉导管的患者；4、建立人工气道患者。

18本文档共43页；当前第18页；编辑于星期二\15点45分四、抗菌药物指导原则（2015年版）抗菌药物治疗性应用的基本原则：1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗。4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。19本文档共43页；当前第19页；编辑于星期二\15点45分综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（一）品种选择

根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。

老年人、儿童、妊娠期妇女在选用用抗菌药物时，相对较安全的品种为：青霉素类和头孢菌素类。四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。

喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，禁用于18岁以下未成年人。20本文档共43页；当前第20页；编辑于星期二\15点45分（二）给药剂量

一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；

治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。在治疗耐药鲍曼不动杆菌时，可以加大剂量，增加用药频率，延长输注时间。21本文档共43页；当前第21页；编辑于星期二\15点45分（三）给药途径

对于轻、中度感染的大多数患者，应首选口服吸收良好的抗菌药物品种。接受注射用药的感染患者病情好转应及早转为口服给药。

抗菌药物的宜尽量避免局部应用，局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。

综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案22本文档共43页；当前第22页；编辑于星期二\15点45分（四）给药次数

青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。23本文档共43页；当前第23页；编辑于星期二\15点45分（五）疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。24本文档共43页；当前第24页；编辑于星期二\15点45分（六）抗菌药物的联合应用

联合用药的指征：

1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3、需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4、毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。

25本文档共43页；当前第25页；编辑于星期二\15点45分联合用药

联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。本文档共43页；当前第26页；编辑于星期二\15点45分

主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。围手术期抗菌药物的预防性应用27本文档共43页；当前第27页；编辑于星期二\15点45分预防用药原则综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物：

手术切口的类别手术的创伤程度手术的持续时间预防效果的循证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估

细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度手术因素微生物药物因素不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。本文档共43页；当前第28页；编辑于星期二\15点45分一、预防用药指征清洁手术：通常不需要预防用药手术范围大、时间长涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者清洁-污染手术：需要预防用药污染手术：需要预防用药污秽-感染手术：不属于预防用药范畴本文档共43页；当前第29页；编辑于星期二\15点45分手术切口类别本文档共43页；当前第30页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择

神经外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）

Ⅰ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]31本文档共43页；当前第31页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]

心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科32本文档共43页；当前第32页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）

Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或头霉素类

胃、十二指肠、小肠手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素

[3]±[5]甲硝唑，

或头孢曲松±[5]甲硝唑普外科33本文档共43页；当前第33页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]

关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]截肢术ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑开放骨折内固定术

Ⅱ骨科34本文档共43页；当前第34页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科35本文档共43页；当前第35页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检

Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术

Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：涉及肠道的手术

Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术

Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科36本文档共43页；当前第36页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素

会阴撕裂修补术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌[3]±[5]甲硝唑妇产科37本文档共43页；当前第37页；编辑于星期二\15点45分常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择图标注解：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉