护理程序的步骤及方法

护理程序的步骤及方法护理程序的步骤及方法护理程序具体可个步骤；即评估、诊断、计划、实施、。一、护理评估（一）定义从各方面有步骤划地资料以评估病人康状态过程谓之估计。评估是护理开始，评估阶段是提供高质个体化护理的基础为确定每个病人的护理诊断制定目标实施护理计划价护理效果提供了依此收集资料十分重要，除了第一次的总计外，在护理程序实施的过程中还应对病人进行随进评将有助于及时确定病人进展情况发现病人住院期间出新问题根据这资料决是否需要修改、x或继续护理措施。（二）收集资料的内容与xx收集资从以人的基本需基础以来考虑病人的健康情况目前疾病的反应是护士最应和解决的问题护士应着重了解病人的健康状况生长发育方境疾病的生理心理反应等。以利于为病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列1个方面进行:．社会心理状况护理程序的步骤及方法（）社会状况信仰及对病人生活有影响的人。（）家庭状况家庭成员家庭中的作用，居住条件等。．精神情感状况（）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力平。（）病人对压力的反应。（）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。（）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。（）病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。．生殖系统无性功能改变。对女性应了解月经xx分娩情况、计划生育情况等。．环境状况（）x。护理程序的步骤及方法（）从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。（）是否有引起交叉感染的环境因素。．感觉状况（）视觉，对光反射，有无视、幻觉等。（听力是否能清楚地听到一般说话声音是否x或x听力有问题，有无耳鸣。（）嗅觉病人嗅觉否与众不同。（）味觉存在最单、最基本的味有无与众不同。（）触觉对种疼痛、热，以及的感觉。．活动神经状况（）活动状况行动是限和常活动及剧烈活的承受性。（）肌肉骨骼状况关节活动，握力大小，走路方式，是否要借助拐杖等工具，肉有无萎缩、软瘫等情况。．营养状况（饮食习惯一天吃多少及喜欢吃是经常胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。护理程序的步骤及方法（身高体重及活动能力是否过于消瘦或肥胖减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方况。（）食欲情况（）消化系统

最近无变化，些影响食欲的因。无手术x，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。．排泄状况（）平时病人排泄习惯，目前有无改变。（）哪些方法有助于病人正排泄。（）引起排泄状况改变的原因。（）排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。（）最近有无其它特殊问题，如x失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。．水、电解质平衡状况（）正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等。（）有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。（）检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量。护理程序的步骤及方法10循环状况（）脉搏速率、强弱、节律、脉型。（）心音是否正常，心率与脉率是否一致。（血压是否正常应分别检测直立血压卧位血压及两上肢血压。（）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。（）心脏监护的数据报告和图象。（）有关实验室检查情况及临床意义。11呼吸状况（）直接观察的。（）间接观察烟有无服用呼吸系统功药物有焦虑恐惧影响呼吸情实验室检查结果及其临床意义。12体温状况（）病人对自我体温感觉的主诉。（）病人（家属）是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。护理程序的步骤及方法（）测量体温，了解基础体温。（）出汗时间、方式，有无盗汗。13皮肤情况（）皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤。（）卫生习惯及皮肤排泄情况。14舒适和休息状况（）不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适。（）睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到乏。护士从上述1个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足寻找原因。（三）资料的类别资料的类型包括主观与客观的过去和现资料固定和可变的资料。主观与客观资料主观资料即病人的主诉包括对的感觉态医人护理程序的步骤及方法的身体重血压等都是客观资料主客资料为健康情况提信息，并可帮别问题。．过去与现在资料过去资料即发生于以往的事件。包括既往x、住院x、家庭x、以及影响健康的习惯x等。现在资料即目前存在的。如血压呕吐术后疼痛等现在与过去资时可获得时间的概念或可与平时行为相比较，二者结合起来证实问题或鉴别。固定与可变资料有些资料是固定不变的病人的出生日期地点、性别是固定的。有些资料则是可变的，如病人的体重、体温、血压进食量排出量等则可能改对可变资料应意动态的观察及进或定期收集、记录，以便分析、判断。（四）收集资料的方法．方法收集资料的方法主要有种，即阅读、交谈、观察、测量。（）阅读查阅病有关记录、文献，了解病人的姓、地。（交谈包括询及听人谈话理估计中与病人进行交谈的目的主要是收集有关病人以况现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息取得了确立护理诊断所需的资料立良好的护患关系在护理计交谈的同时也可给病人以获关自疾病、治疗和护理有关给以咨询意见，提供精神上和心理上的。护理程序的步骤及方法护理估计交要在病人刚入院时进行也应后的护理过程中因了解真实和及时的信息，然后将序中并用于护理工作。（）观察是进行学工作的基本方法是护士进行任何护理活解病人的身体和心理状态通过有关的观察对交中所收集的资料进行验证和补充，有利于对护理问题作出科学的判断（表2－）表231理观察要内容点 谈 境程觉 神势态况衣着修饰身体动作，手势眼光接触，病室和病床单元清洁度衣物面色肤色口唇颜色，舌苔粘膜毛发表情病人对家属的反应，家用具清洁整齐情况光线对病指甲体型义肢分泌物排泄物性状 属亲友对病人态度 人的影响起居是否方便舒适有无导致意外感染和疾病的因素触觉 皮肤温度湿度弹性张力肌力脉搏 空气湿度物品清洁度和质量变化肿块大小有无压痛听觉 语言能力心肺肠鸣音听诊叩诊咳与他人交谈的量声音的强度病室噪音是否有刺激听觉的嗽声血压变化 讲述的特殊内容 因素存在味觉嗅觉痰液、尿液粪便及呕吐物的特殊气味 特殊气味护理观察要按一定的顺序进行一般的观察方两种是从、环境的顺序进行可以避免不必要的和遗漏二是按几大系统式即从身几大系统而不是部着通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表项检查不致遗漏或重复察时应综合运用视、触、听、嗅等知觉。护理程序的步骤及方法（测量测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低大小、节律量补充和证官观所得的资料测量的资料包括实验室可以作为测量资料如交谈期间吸烟支数一日餐量心电监测观察数据等。．在进行护理估计时应注意以下一些问题（建立良好的护患关系护士与病人的良好关系有利于收集资料，特别是与病人的情感、认识有，并有助于对相互语言的理解。（收集资料时分清主次顺序一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面情况，然后再收集病人的一般健康状况。（资料的来源可以是多方面病人常常是主要的资料来源但也医疗病历等。（在收集资料时应选择合适的方法要根据病人龄健康状况和所运用的来源而决择何种方法最为适宜对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共。（资料必须客观无论是通过交谈观察还是通测量所集的资料都必须是客观的护士对这些资料的解释可以收集资料的依据，但决不可成为资料本身。护理程序的步骤及方法（）收集资料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合此时常常会发现一些空即未收集到的遗漏之处为使护理诊断确须再回到病人身边补充收集资料在此后的护理过程中也不断会有新的表现出来及时进估计。二、护理诊断（一）定义护理诊断是对病人现有的或潜健康问题的描述这些问题是诊庭和社会的了解出需要采用护理手段解决的核心问题据此做出的结论。（二）护士诊断的组成及公式．组成确立一个护理诊断，应有个方面的基本内涵。（诊断名称对护理对象健康状况的概述性描述即名称亦称健康总题。（定义定义是对诊断的一确的表达以此与其诊断作鉴别。如粘膜改变的定义腔粘膜组织的破态。（）该诊断的有关因素即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。护理程序的步骤及方法（）诊断的依据包括生理、心理、各方面的表现。．公式护理诊断包括三个部分，称为P式。（）健康问题（Pro护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述些问题均反健康状况的但并不变化的程度。（）原因或有关因素(Etiology)康问题或与此相关的因素或危因素原因常指引该问题的直接因素有关因素常指引起该问题关因素。（）症状和体症(Signsand，Symptoms)一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。例如，营养失调，肥胖与饮食摄入过多有关。临床上护理诊断即P或S公式，例如：“疼痛，由于手术后伤口引起”，“焦虑，与担心手术效果不理想有关”。三护理诊断的类型护理诊断分类型，确定护理诊断的类型看症状的体征。现有症状的诊断是指那些此时此正经历着的问题病人已表现出来的症状如“原有的改变与股骨牵引的强迫卧位有护理程序的步骤及方法体。潜在症状的诊断是指病人目前尚特定的症状体征具有一些先兆或有某些危险因素存在如果在护理中未考险因素未对这些影响健康的潜在问题做出潜在症状的诊断“可能的护理诊断”类型指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时可写一个“可能的护理诊断”此时护士应继续针对该问题收集资料，补充的资料排除此诊断一步确定诊断。（四）护理诊断与医疗诊断的区系疗诊断是对一个疾病一征的叙述是用一个名称来说明疾病的原因病理生理改变指导治疗措施护理诊断是病人由于病理状态改变所引现存的或潜在响健康的护理问制订护理措施。护理诊断由护士作出，护断既要参照诊断，认识病人的疾苦和生理需要取配合医疗施或与医生疗疾素对疾反应和需求各有的特点确立不同的护理同一种疾病可有不同的护理诊断不同的疾可以有相似的护理断一般认为护理诊断涉及三方面。．配合性护理诊断如执行医嘱，在这一x中，护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行，对医嘱x内的问题一般不需要护理程序的步骤及方法护士作诊断行医嘱过程中监测病情变化疗反应、预发症，则需要护士出护理诊断。例如当发现某人有低血糖症状，护士应诊断“有低血糖可能与使用胰岛素有关”须准确测试尿糖按标准调配饮食严格记录进食量观察临床整胰岛素用量的依据。合作性护理诊断对病人的治疗目由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可能”，医疗x是选用抗生素，护理工作是切断感染源如将安置在清洁的保持适当卧位头感免因咳嗽裂缝愈合这是医护合作为同目标―――预防颅内感染的过程。．独立性护理诊断根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应，在护理范围内士有责任对病健康问题作出诊断自行选择护理措施以促进健康或缓解病和预防各种不利于健康的消极因素，包括生方面、功能锻炼方面、营养方面、排泄方面、休息睡眠方面认识感知方面情感行为方面以及家庭会支持方向等。如当病人因疼咳嗽或无力咳出分泌物时护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物与痰液粘稠无力咳出有关”措为定时病人翻身雾化吸入吹水锻炼保持正确体位指导腹式呼吸、有效咳嗽等促排出，以预防肺部并发症。独立性护理由护士独立完成的工作，它疗诊断有根本区别而配合性与合作性护理诊断医疗诊断有一定联病医护理程序的步骤及方法疗诊断确立后常用相应的配性与合作性的护理诊断不是绝护理诊断也可有不同之外。建立护理诊断独立性职责的体现帮助护士决定对病人的护理目标和护，护理诊断的功能在于护士据它提出预措施，措如定时挤压胸管咳嗽以解决胸腔闭式引流管有效能降低的可能。总之，护理诊断病人在生理、心理、社会因素各方面的，提示了病人应得到的护理，这断既有根本性区别又有密切的联系。（五）书写护理诊断时应注意题．问题明确，简单xx．一个诊断针对一组具体问题。．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同，不一定具有相同的护理诊要看病人的情况，要有足够的证据做出诊断。．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗x有关的问题。护理程序的步骤及方法．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的xx断没有为护理措施提供方向，若按如下x就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提息。三、护理计划（一义针对护理诊断制定具体护理措施划是对病人进行护理活动的指南是针对护理诊断找出一些措预防决有关问题制定计划的是为了使病人适合于他个人的持护理工作的连续性，促进医护人员利于评价。（二）内容在计划过程，须建立目标、制定措施。建立目标目标是理想的护理结果目的是护理措施的制，衡量措施的有效性和实用性目标应备述特点必须以病人为的检测标准；有度；由护患双方共同制定。目标有远期与近期之分远期目标是较长时间才能实围广泛目标则是具体达到目标的台阶或需要的主要矛盾如下肢骨折病人其远期目标是“三个月内恢功能”目标分别为：“第一个月借助x行走”、“第二个月借助手杖行走”、“第三个月逐渐独立。近期目标与远期目标互相、呼应。护理程序的步骤及方法制定护理措施施是解释帮助病人达到期待目标是护士为病人提出的特定护理工作项目是确立护理诊断与目标后的具体实基本需要防、减低或限制反应。护理措施可分为的、相互依赖的和独立的三类：（依赖性的护理措施即护士执行医嘱的具体方法它描述了贯彻医疗措施的行为。如医嘱“每周测体重次”。护士执行如下：每周一、三、五早餐前测体重。（）相互依赖性护理措施这类护理措施包括了医技营养师、理疗师之间的合作由护士联系医嘱共同执行如肾功能衰竭病人，医嘱“每2小时口服液体50ml”，静脉补液5％葡萄糖700ml在执行上述医嘱时护士要营养师一起计算该在每班须摄入的量士制定的措施为：①静脉补液30m／小时，由输液泵控制输入。②口服液体：7:3m:3m315ml,0l摄入75m由服药时摄入。3:3m1:30m195ml,1m物摄入75l药时摄入。11:0pm30am100m服药时摄入护理程序的步骤及方法③独立性护理措施这类护理措施完护士设计并实需要医范围内，独立思考，判断决定的。例：患者女，5岁，十二指肠溃疡，主诉失眠。经收集资料分析后认为失眠与睡眠有关护士根据病况己的经验制定以下措施：①7:00am至9:00m人不入睡；②每天在想睡时行走锻炼；③睡前帮助病人进行促进睡眠的活动用温水洗脚听轻音乐松弛疗法。护理措施应具备下述特点和组成充分利各种合适的资源设明施谁去执行？什么时间？应作什么？怎样作？在何处？对一些常规操不必在措施中写出如因病人情殊能规步骤执行的，就理措施中列出。护理措施的最后内容是。护嘱是护理计划的一组成部分护嘱的内容有护理等级饮食护理、能适合某个的护理需要而提不应千篇一律如规。四、实施计划（一）定义是为达到护理目标而将计划中各项措施动的过程包括各种护理活以解决护理问题护理活动果及病人反应。护理程序的步骤及方法实施由计划者执行或指定他人患者积极参与实施过程的要点是使护理行为个体化安全化施的质量如何与的知人际系技巧和操作技术三方面的水平实施过程中的情况应随时用文字记录下来。（二）前的准备．进一步熟悉和理解计划执行者对计划中每一项措施的目的、要求方法和时间安排应确保的落实并使护理行为与计悉计划的方法是在阅读计划的基参阅有关书籍或是在病区内任小组内组织讨论，分析重点病人。分析所需要的护理知识和技术护士必须分析这些措施所要的护理知识和技术若有不足或向其他有关人员求教。明确可能会发生的并发症及期预防某些护理措施的实施有可能对病人产生一定程度的损伤护士必须充分预能发生发症或减少对的损伤，保证病安全。合理安排科学运用时间人力物力实施护理措施选择和安排要恰当并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施防止因忙乱而导致实施不当人力的安排上责任护长或护士长也应确保有足够的的人员支完成的工作另外还要考虑将所护理程序的步骤及方法需的设备完善创造一个使病人感到安全并有利于护士作的环境。（三程在实段的重点是着手落实已制定的，理操作常规规范化地实施每一项措施又要注意根据每个病人的生理理特征个性化地实施护理。在实施中需进行健康教育以满病人的学习需要内容包括获取知识、学习操作改变个人心理和情感状态。实施是估计诊断和计划阶段的延续须随时注意估计病人的生理、心理状了解病人对措施承受能力，反应及效果，努力施满足病人的生理、心理需要、促进疾病的xx责任护士是实施计划的主要人员还必须各班辅助护士要取得病人及家属的合作与支持理活动与医疗关系然其内容但总目标是一致的因而在实施中医护人员应互信息切配合。在实施中，士要把各种护理活动的结果人的反应进行完整、准确的录，即护理病历中的护理病录。以反映效果，为评价做好准备。五、评价阶段（一）定义是将病人的健康状况与原先确定的护理行有计划的系统的比较过程评价是贯穿在护理全过活动最初护理程序的步骤及方法估计阶段的资料是评价中与之进行比较的基础资料护理诊断是评价的依据；护理目标是评价的标准。（二）目的评价的目的最主要是确定病人健康状况进步的程度同时也是判断理措施的制定和效果的过程在测定病人的健康状况好转的同时，也是评量和促进护理工作改进的过程。（三）内容系统包括组织评价、护理程序评价和护三个方面这三方面价均很重但最重要的是护理效果评价它可提供护理状况的效的有力护理程序评价是评价护士在实施护理程序每一步骤中行为的正确性利于护理得最好的组织管价又使护理程序的运用及护理实织的保证它们三者之间是相互关系，相互影响、相互制。（四）方法的方法是将护理效果与原定目标相比较定护分是护理是否确切所标是否现实所用理施是否效等评价护理程环中步评价后还须进一步再收集资料订计划以期达到患者最佳身心状况一般急性病人每天评价一次慢性x病人酌情－4价一次。责任护士应及时准确记录评价的结果，记录方法有及时性录、阶段性评价记录和回顾性评价记录。运用护理程序护理病人要求有统完能反映护理全过的记录，包括有关病人的资料、护护理目标、护理计划及效果评，护理程序的步骤及方法文字清晰及正确应用医学术语。护理病历一、首页首页多为表格式主要内容为患者的一般情况要心理状态及护理体检等（表2－）。在记录中应注意：．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－）。．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。护理程序的步骤及方法．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的计划；③机制定的护理计划三大。三、病程记录护理病程是对患者病情动病情恢复和进展情记录括估计资料的记录护理措施医嘱执行情况的记录以及病人理措施的反应（表23）。病程记录频率取决于病人的状况，一般病人－天记录次，危重病人每天记录，特殊情况随时。四、护理小结护理小结是院期间护士按护理程序对患行护理的概括记护理目标是否达到护理问题是否解决有否护理并发症护理经验教训和存在的问题等。五、出院指导出院指导是患者出院所给予的和训练出院指导是住院护理计划的继续有助于病人从医院环境过度到境人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。护理程序的步骤及方法会地位、经济到重点突出，通俗易懂，因导，达到个要求。出院指导的内容针对患者身与对疾病的认识程度提出出院事。责任护士应将对院后的健康指导记录在护理小结（出院）之后，另写一份交给病人。表23护理病历首页名冠× 别男民族:汉 职业：离休干部

龄72s 床号13文化程度：高中 婚姻：已婚

住院号179872入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘 出院诊断 记录时间94.9.13.3pm 通知军医时间√入院方式：卧位、坐位、步行

√入院处理：洗澡、更衣、未处理。入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。护理检查： √神志：清楚、嗜睡、恍惚√。√。√养 。√皮肤 。√能 。护理程序的步骤及方法√√口腔粘膜引流物伤口情况√态

正常、疡、白。牙龈正常、肿、出。无：识 求希望得到良好的护理√惯 类睡眠：好、失眠。嗜好：无特殊大小便入院护理诊断

√正常、便秘、失禁。低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。护士长签名：张×责任护士签名：赵×表23计划护理姓名冠别内床号13院号179872日期 护断 护标 护施 效价低呼：病人1憋症1．密察病化记录9．18完全由重所状，持有病的态括率度、现喘憋致现。活耐于喘致为乏活下降9－13

效吸。病在1握活和间的，替进动。

节有和困。2．给鼻续量（2／分氧3．遵予痉治观察药吸的。4．在吸间侯病人予持。

症解平稳。9．20标全实现―病能够握量和持时限制并进行活和，生活能。5．保空，早风半。6．指进的腹。护理程序的步骤及方法7过0分8休。1。2喘。3。4时。5活边室。6素体。表233计划护理单姓名冠别内床号1住院号179872日期 护断 护标 护施 效价便由，活减致

病人3便1.嘱人饮每少150l秘并保持通畅2给食纤含嘱属探给香水密。

96标实现人保持。9－13 3息期协下当活动。4．必予泻。5．病解常型的知识括配当饮等。失与眠