危重症病人监护护理及护理

危重症病人监护护理及护理病情观察意义病情严重随时可能发生生命危险病人称危重病人。危重病人病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。。病情观察是临床护理工作一项重要内容，及时、准确观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人抢救赢得宝贵时间。2020/11/142危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型危重病人都有一些共同特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压变化。⑥多有食欲不振或不能进食。2020/11/143病情观察目

为疾病诊断和施护提供依据判断疾病发展趋向和转归，做到心中有数及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化2020/11/144病情观察内容一、一般情况观察二、特殊系统观察

2020/11/145一、一般情况观察1.发育及体型2.饮食及营养3.面容及表情4.体位5.姿势及步态6.皮肤及黏膜7.呕吐物8.排泄物2020/11/1461.发育及体型正常人年龄、智力及体格成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢长度，胸围等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2020/11/1472.饮食及营养观察饮食有时对疾病诊断和治疗起一定作用，可观察患者食欲、食量、饮食习惯、进食后反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。2020/11/1483.面容及表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）贫血面容5）满月面容6）甲亢面容7）肾病面容8）肝病面容9）伤寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容2020/11/1494、体位主动体位被动体位被迫体位2020/11/14105、姿势及步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫及截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。2020/11/14116、皮肤及黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性及水肿皮疹及脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣及肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。2020/11/14127、呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随症状2020/11/14138、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。2020/11/1414二、特殊系统观察2020/11/14151、神经系统观察1）意识状态观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍程度。2020/11/1416意识障碍程度判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。2020/11/1417昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷意识障碍程度判断（2）2020/11/1418意识障碍程度判断（3）浅昏迷:病人随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2020/11/1419瞳孔观察正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并及光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致小脑幕裂空疝发生。2020/11/1420循环系统监护目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环观察,根据生命体征变化、心电监护情况、中心静脉压数值及末梢循环好坏程度及时采取必要措施。2020/11/14212、循环系统观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见及颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2020/11/1422循环系统观察（2）2）心律：为心脏跳动节律，正常人心律规则，最常见心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：2020/11/1423正常心电图2020/11/1424窦房结起源心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过速SinusTachycardia2020/11/1425窦房结起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过缓SinusBradycardia2020/11/1426心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房扑AtrialFlutter2020/11/1427心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房颤AtrialFibrillation2020/11/1428心室起源心律失常室性心动过速VentricularTachycardia2020/11/1429心室起源心律失常室颤VentricularFibrillation2020/11/1430室颤2020/11/1431循环系统观察（3）3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤病人。2020/11/1432循环系统观察（4）3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞重要体征之一。2020/11/1433循环系统观察（5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。2020/11/1434循环系统观察（6）4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2020/11/1435循环系统观察（7）5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处压力。通过将静脉导管插管至接近右心房上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。2020/11/1436中心静脉压监测适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征病因。2020/11/1437CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化评价有很高参考价值。2020/11/1438CVP及BP变化关系及处理CVPBP

原因

处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验2020/11/1439３、呼吸系统观察

正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2020/11/1440呼吸系统观察（2）2）深度异常深度呼吸是一种深而大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死病人。2020/11/1441呼吸系统观察（3）3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。2020/11/1442呼吸系统观察（4）4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。2020/11/1443呼吸系统观察（5）5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。2020/11/14444、体温观察1）体温过高发热程度判断低热37.5—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理。2020/11/1445体温观察（2）2）体温过低分期轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死温度：23—250C

马上行保暖处理及环境升温。2020/11/14465、泌尿系统监测1）常见尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2020/11/1447泌尿系统监测（2）2）常见尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。2020/11/1448泌尿系统监测（3）3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为。5）尿比重正常成人尿比重波动在之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。2020/11/1449泌尿系统监测（4）6）常见排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽排尿环境，必要时行导尿术。2020/11/14506、消化系统观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡发生。胃出血：使潜血阳性出血量为5~10ml/d黑便：出血量为50~100ml/d呕血：出血量为250~300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml周围循环衰竭：>1000ml2020/11/1451大便观察柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。2020/11/1452护理由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理各管道护理口腔护理预防褥疮心理护理2020/11/1453各管道护理气管插管及呼吸机管胃管护理导尿管护理胸腔引流管其他管道护理

2020/11/1454气管插管及呼吸机管

每班应认真完成气管插管护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要麻烦

2020/11/1455气道压力报警气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，及呼吸机配合不当管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落2020/11/1456气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足对于气道压力报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者生命安全2020/11/1457胃管护理

定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作判断方法：1、打气听“气过水声”

2、回抽胃液3、看有无气泡2020/11/1458导尿管护理

定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后恢复2020/11/1459胸腔引流管

应用引流管时应注意观察引流液性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压