医院获得性肺炎的诊断与治疗指导书

1医院获得性肺炎的诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南〔草案〕

中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎〔hospitalacquiredpneumonia，HAP〕亦称医院内肺炎〔nosocomicalpneumonia，NP〕，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h后在医院〔包括老年护理院、康复院〕内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%.我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染〔占29.5%〕.HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。

本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。

1HAP的临床诊断依据同CAP.但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、根底疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。

2HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP.②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气息者的痰标本〔包括下呼吸道标本〕病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物别离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体〔真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒〕的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP守患者泛应进城行连存续性握病原钥学和书耐药阻性监凤测，事指导啄临床门治疗歼。申⑦猴不动窑杆菌心、金跟黄色筐葡萄骨球菌说、铜问绿假编单胞纸菌、构沙雷极菌、涂肠杆链菌属客细菌钻、军趟团杆散菌、愚真菌丙、流世感病仓毒、泰呼吸卸道合砍胞病箱毒和榆结核凯杆菌悬可以融引济起耀HA锯P千葱的暴腥发性啦发病港，尤恶应注归意监文测、估追溯柜感染上源、躬制定否有效荐控制算措施冤。

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缺撑首选名：第挠二、特三代型头孢藏菌素延联合坐氨基协糖甙某类〔弟参考地药敏逆试验筛可以针单用菌〕12.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南发表时间：2021-01-05发表者：(访问人次：113)医院获得性的诊断和治疗指南(转自?中华结核和呼吸杂志?1999年第4期)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率015%～110%,在西方国家居医院感染的第2～4位;重症监护病房(ICU)内发病率15%～20%,其中接受机械通气患者高达18%～60%,病死率超过50%。我国HAP发病率113%～314%,是第一位的医院感染(占2915%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎(CAP)有显著不同。本指南从HAP的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提出指导,以期提高HAP的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。1HAP的临床诊断依据同CAP(参见今年第1期“社区获得性肺炎诊断和治疗指南〞一文)。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、根底疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。2HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次;③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物别离到的外表葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查;⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术;⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的爆发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3HAP病情严重程度的评价311危险因素援31位11鱼1绘缴宿伍主布老年洽人、针慢性斯肺部筐疾病变或其程他基腥础疾码病、引恶性耀肿瘤敬、免饶疫受序损、徐昏迷肚、吸滴入、稀近期印呼吸啊道感燕染等身。惧31锣11径2骗婆医餐源性竭因素新长其期住寻院特萄别是仰久喷住得IC互U保、人能工气肃道和派机械候通气筐、长字期鼻尖胃插诊管、射胸腹呢部手冷术、腊先期膛抗生约素治浇疗、无激素嗓、细云胞毒拘药物海和免愚疫抑锻制剂未、使该用跪H2壤之-榆受阻体阻债滞剂做和制绑酸剂破。裂3.共1裁.快3士誓危朵险因脉素与抢病抚原学咐分布委的相概关性粉诱①雁金黄休色葡易萄球推菌狸:旦昏迷躲、头断部创须伤、贫近期柱流感代病毒坑感染清、、薄肾衰罪竭盗。问②疫铜绿弄假单服胞群菌吗:伸长期与住晃IC汉U失、应绣用糖崖皮质很激显素教(兆?)项括、先伴期抗菌生素值应用统、结耀构性饼肺病验、粒项细胞佣缺乏榨、晚裁期艾秩滋努病躲(A术ID照S)构茂。笛③芳军团晕菌倦:侨应用员激素部、地签方性秀或流并行性鲁因素售。巾④警厌氧昌菌床:提腹部锄手术丑、可勤见的恒吸入宁因素存。撞3.桶2削乳病瞎情严贯重性斤评价羽轻中哪症马:岛一般丢状态吧较编好乌,晓早发白性接(餐入脱院孙≤内5鸟透天、减机械令通相气庆≤欠4杏窑天冤)货稀发润病绘,窜无高矛危险臂因素滨。生拍命体懂征稳艺定防,歉器官驰功能动无明之显异较常。北重量症易:样同隙CA惜P痒。晚享发抖性骄(链入勉院旱>艺5陈魄天逐,裁机械赢通鸟气者>哄4艺天勇)房煤发病砌和存做在高移危因莲素息者股,芳即弟使不浪完全即符合鸟重症夏肺炎潮规定何标吸准捆,烤亦视督同重其症。复4愿醋描HA劫P穷恋的抗虚菌治颂疗反4.胶1瓣肌经嚷验性驾治疗教41内11兴1包考轻哗中每症构HA诞P左傻常见哪病原叔体猎肠杆海菌科勒细菌饭、占流感距嗜血槽杆菌参、肺么炎链盯球菌留、甲咸氧西伞林敏遣感金傲黄色够葡萄世球谢菌很(M李SS害A)鬼院等。劳抗菌先药物菜选稻择闷:耀瓜第二赌、三浙代头摘孢菌擦素演(雅不必勉包括打具有那么抗假灿单胞挣菌活蛙性江者栗)衬,针β策内酰赵胺室类茅/怨β照内酰恼胺酶剂抑制杯剂冤;挑青霉如素过事敏者芳选用蹦喹诺底酮类劳或克奸林霉粪素联丹合移(缴新抽)明玉大环真内酯偿类。闸41贼11先2敬度重罪症位HA陆P场悉常见训病原带体葛铜绿土假单包胞菌镇、耐奶甲氧调西林积金黄绘色葡拢萄球储菌构(M沃R葬SA飘)块保、不森动杆喜菌、水肠杆迎菌属定细菌渐、军引团杆智菌、暮厌氧也菌倦、真宾菌等誉。抗假设菌药秋物选格择朱:社氨基慢糖苷喜类或寸喹诺佣酮类庭联合馒以下村药物斑之言一柏:学世①晶抗假划单胞室菌舟β饿内酰倡胺纵类佣(深头孢做他搁啶汁,坑头孢脑哌晓酮强,拉哌拉顾西状林宿,昌替卡捐西白林堪,扇美洛宜西鱼林轰)洲;仿砖②道广誓谱灰β烘内酰坑胺盆类严/锹β揪内酰述胺酶狭抑制雹剂比(洋替卡调西验林缠/床堤克拉僚维率酸怀,披头孢驰哌挑酮鸣/月庙舒巴垒坦狐钠烛,搜哌拉债西惭林纳/援他唑源巴恨坦蜂)秘;帐直③蚕亚胺申培骆南刃;荒筒④予氨曲器南葵,耀必要驱时联落合万扰古霉毕素。祖41须2虾渗抗韵病原踪微生转物治浇疗月41卖21广1娘男金碑黄色庭葡萄穗球菌右MS滑SA旗扩首零选贸:武苯唑守西林访或氯湿唑西锻林单瓦用或冰联合紧利福皮平、星庆大觉霉素刘。替饰代臣:花头孢秀唑林将或头毫孢呋疤新、姥克林戏霉素肝、复蠢方新汇诺明桐、氟雅喹诺采酮类泰。奋MR塑SA收盟首珠选曾:需(快去带甲界)盯敲万古裂霉素栋单用较或联咽合利凯福平搅或奈润替米拒星棕;衫替凑代百(籍须经绍体外奔药敏更试蚂验畜)纷:舟土霉膝素、颜氟喹忆诺酮蛇类、影碳青谨霉烯醋类。椅41衔21茄2肿封肠暂杆菌玉科那(箱大肠胖杆菌泼、克束雷白我杆菌垃、变咱形杆作菌、安肠杆概菌属羡等坟)龙首养选场:蠢第二鉴、三定代头倦孢菌蜜素联矿合氨殖基糖镰苷这类繁(总参考尾药敏口试验羊可以描单遇用府)掏基。替瞎代毯:墙氟喹悼诺酮感类、非氨曲股南、深亚胺秆培南屑、非β挎内酰蠢胺蚂类湖/拌β凤内酰拒胺酶暂抑制咱剂。拜41认21及3辛崇流弓感嗜昼血杆素菌酒首芒选泡:轰第二樱、三漫代头辫孢菌封素、络新大退环内惨酯类肢、复嗽方新引诺明哈、氟商喹诺只酮类伙。替日代世:穗强力辱霉素睁、贿β狐内酰惹胺诞类拐/鲜β说内酰炮胺酶御抑制各剂摊(脂氨苄桥西贼林欢/透组舒巴推坦钠嘉、阿蜂莫西革林象/挤炕克拉攀维猎酸六)净墙。都41注21执4骗舍铜谅绿假键单胞先菌蜓首斥选业:脑氨基楼糖苷闹类、鸭抗假甩单胞抢菌叶β五内酰举胺芳类俗(室哌拉侧西弯林角/黑脂他佐茂巴坦初、替咬卡西布林称/极森克拉败维酸污、美渴洛西漂林、恐头孢阳他啶斤、头然孢哌骂酮苗/牲霞舒巴辩坦钠世、环厦丙沙端星捎)市零。替式代草:剂氨基秘糖苷蜡类联沈合氨混曲南托、亚忆胺培拿南。互41姐21丘5叔会不锻动杆及菌壤首壁选秆:斧亚胺斑培南仪或氟笑喹诺勤酮类眉联合烫阿米筋卡星拦或头慢孢他踪啶默(银亚胺壮培南垮不与柄头孢效他啶失联犬合告)筹谁。嗽41准21睁6押重军兔团菌愁首帮选爹:双红霉数素联船合利糕福平假、环议丙沙它星、忠左旋教氧氟承沙星泉。替驼代评:膛克拉义霉素就或阿袄齐霉旱素联铅合利霉福参平丰,珍强力圾霉素马联合励利福跨平、拨氧氟均沙星乓。注啊意荒:见经验感较成姥熟的侍药物盼是红秋霉练素夕,退其他辈药物恼仅在鹿体外列试验吐有救效比,龟临床将尚待沙研究谷。红松霉素哄开始秒剂笑量坐2g异/映d年静扛滴流,回改善声后改件口疾服耽2g覆/嚷d弟,矿总疗曾程胖3趣限周。栏41乔21熊7识朴厌请氧菌滑首鹅选术:洁青霉宜素联壶合甲盒硝唑亮、克喉林霉嘱素觉、育β气内酰奖胺趁类抖/蓬β盼内酰交胺酶槽抑制恩剂。盐替速代明:羞替硝增唑、字氨苄单西林顿、阿呢莫西疮林、灵头孢亡西丁扬。野4.狮2嚷.后8场钥真纯菌牵首映选杰:青酵母骡菌猪(育新型迈隐球长菌舱)洁牺、酵桐母样此菌裹(令念珠丧菌疯属泥)容和组抽织胞曲浆菌陕大多雄对氟惭康唑明敏叙感击,止可作床为首刷选用雪药接;索曲霉右菌可属首选昌伊曲熔康唑乡。两搜性霉疮素催B饱筑抗菌灭谱最屠广宏,叶活性镇最招强勺,哲但不非良反线应省重恢,抽应用梢常受别限德,信当感酸染极犬重或终上述挂药物圆无效知时仍照应选坊用腥,肃采用到逐步丛增量绩法或瓜联合暂类固授醇激液素罚,士减少者其小不良戴反响予。替崭代禁:5努2火氟胞砖嘧评啶盗(董念珠汽菌边,洒隐球租菌验)旧绒。绕咪康隆唑积(叹芽生凳菌属肥、组偏织胞珍浆菌浸属、哪隐球腐菌属渣、部户分念显珠恢菌归)互洒。新41良21馅9岂烛巨渠细胞锯病毒续首酷选珍:堵更昔槽洛韦茶单用经或联性合静联脉用读免疫酱球蛋还白跌(众IV东IG下)裹摔、或你巨细虑胞病信毒高鸣免疫塘球蛋匪白。邮替朋代灶:巾磷甲瘦酸钠哲。吨41唤21烟10蚕午卡喝氏肺铁孢子物虫赞首眯选绪:赢害复方疾新诺哀明罪,抗隐其中脉磺胺政甲恶把唑桌(甘SM以Z)暖10台0m拔g/掘(损kg详·d凶)栋,携甲氧昼苄狐啶礼(且TM今P)悲2盈0m导g/叛(企k教g·透d)脱纵口服堤或静罢滴挠,却每喂6怕牙小机时趋1锈闹次。圣替已代辛:吩戊烷盈脒曲2周～佩4m敏g/慰k泪g考,拍每挤天骄1蜡次盼,尚肌贩注跪;咸氨苯糟砜厌10眠0m漫g/协d蚕帮联湖合埋TM姿P2跌0m芦g/育(秒k虏g·蚂d)谁置口活服给,卡每敏6挺乖小窃时埋1辉励次。古4.块3鸽斗疗屯程裕疗程昏应个叫体化仿。其取长短表取决掘于感忆染的唇病原宋体、影严重嘱程度毙、基伸础疾笔病及绕临床雪治疗模反响茄等。税以下长是一岗般的拜建议猛疗孤程珠:翼流感污嗜血注杆尤菌复1钩0浴～虏14足傅天欠,张肠杆蒜菌科间细菌抱、不咏动杆性菌伶1纲4据～徐21讯执天呆,军铜绿桑假单尿胞猛菌炉2付1巡～匠28耍汤天晓,广金黄宗色葡下萄球除菌彻2粉1投～刮28望黑天腿,烈其饿中突MR拴SA枣检可适碍当延腥长疗寄程。夏卡氏奸肺孢猾子瓦虫乏1谋4迟～埋