急性心梗的心电图定位

急性心梗的心电图定位提 纲• 冠状动脉解剖及其供血范围• 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征• 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法• 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征• 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题提 纲• 冠状动脉解剖及其供血范围• 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征• 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法• 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征• 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题冠状动脉及其分支的模式图• 左冠状动脉主干（LM）– 左前降支（LAD）

对角支（D）

间隔支（S）– 回旋支（LCX）

钝缘支（OM）• 右冠状动脉（RCA）– 圆锥支– 窦房结支– 右室支– 锐缘支（AM）– 房室结支– 后降支（PDA）各支冠状动脉的供血范围右冠状动脉供应左室下壁，右室，偶尔还供应左室后壁及侧壁回旋支供应左室后壁，有时供应下壁和侧壁锐缘支供应右室、心尖部左前降支供应左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通常还会供应左室下壁心尖部钝缘支（由回旋支发出）供应左室冠状动脉分布的优势型右优势型~70%左优势型~10%均衡型~20%心脏各室壁的血供来源提 纲• 冠状动脉解剖及其供血范围• 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征• 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法• 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征• 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题左主干病变心电图表现• 常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征• 广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显• aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联冠脉造影结果左冠状动脉主干急性闭塞心电图的6+2现象≥6个导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高（aVR＞V1）→“6+2现象”冠脉造影结果左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的机制• aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部• 镜像改变：左室侧壁（Ⅰ/aVL/V5/V6）和下壁（II/III/aVF）心肌缺血或梗死时aVR导联出现镜像ST段改变• 室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段病变和三支病变（此时多结合V1、V3R导联改变）• 非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）…提 纲• 冠状动脉解剖及其供血范围• 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征• 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法（重点）• 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征• 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题急性前壁心梗的罪犯血管定位• 急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST↑,然后依次为V3、V4、V5、aVL、V1及V6导联ST↑,以V2和V3导联ST↑最明显• 急性前壁心梗的罪犯血管为前降支（LAD），根据LAD的闭塞部位和长短不同可产生不同的心电图表现• 在初步诊断为急性前壁心肌梗死（V2-V4导联ST抬高）的基础上，根据缺血向量的指向可以将闭塞部位定位在LAD近段（间隔支和对角支发出前）、远段（间隔支和对角支发出后）和中段（第一间隔支和第一对角支中有一支闭塞）深入理解前降支（LAD）的解剖…LAD主干间隔支对角支LAD主干对角支间隔支上下左右急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的“上下左右”四步法第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞ST段抬高，aVL抬高幅度>aVR下壁导联ST段镜像压低LAD近段急性闭塞的心电图表现急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的“上下左右”四步法第二步：缺血向量主要指向“下方”>>>远段闭塞心尖部导联（V3、V4）ST段抬高幅度最大长LAD勾卷到下壁时伴有下壁导联ST段抬高LAD远段急性闭塞时的心电图表现急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的“上下左右”四步法第三步：缺血向量主要指向“左方”>>>中段对角支以远闭塞I、V5、V6额面和水平面上反映左侧的导联上ST抬高LAD中段急性闭塞（累及第一对角支及以远）的心电图表现急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的“上下左右”四步法第四步：缺血向量主要指向“右方”>>>中段间隔支以远闭塞V1V1导联ST段明显抬高aVR导联和III导联ST是否抬高取决于缺血向量指向右上方还是右下方….LAD中段急性闭塞（累及间隔支及以远）的心电图表现前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制？• V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患者还接受右冠状动脉圆锥支供血• 前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护缺血向量=梗死心肌提 纲• 冠状动脉解剖及其供血范围• 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征• 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法• 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征• 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题下壁心肌梗死的心电图和罪犯血管• 下壁导联（II、III、aVF导联中至少2个）ST段抬高≥1mm，有时伴V5~V6导联ST段抬高• 通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低• 梗死相关血管可以为RCA或LCX，约18%的下壁心梗由优势型LCX闭塞引起，极少数为左前降支病变引起下壁心梗时罪犯血管的判定RCA闭塞：缺血向量指向右下，III导联ST↑＞II导联，I导联ST↓LCX闭塞：缺血向量指向左下，II导联ST↑＞III导联，I导联ST位于等电位线或抬高右冠脉闭塞回旋支闭塞右冠脉急性闭塞所致的下壁心梗下壁心梗，I、aVL导联ST↓→RCA闭塞LAD闭塞也能以导致单纯下壁心梗？患者男，41岁，胸骨后压榨性疼痛2小时入院，心电图示II、III、aVF、V5、V6导联ST段抬高，aVL导联ST段压低，BP120/80mmHg，心率52次/分溶栓治疗后心电图，ST段回落，II导联、aVF导联可见q波冠脉造影显示LAD长，包绕心尖部，并延续为后降支病变处植入支架1枚包绕心尖型LAD闭塞导致的下壁心梗提 纲• 冠状动脉解剖及其供血范围• 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征• 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法• 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征• 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题1.回旋支急性闭塞所致心梗的心电图表现回旋支供血区域：下壁侧部、左后基底部及侧壁LCX闭塞，缺血向量指向后、左、下LCX闭塞时出现ST段↑的只占不到50%：下壁导联（特别是Ⅲ、aVF）与侧壁导联互为镜像改变，易相互抵消左侧导联（I、aVL、V5、V6）导联中≥1个出现ST段抬高→侧壁MI，高度提示LCX闭塞回旋支急性闭塞的心电图2.下壁合并右室心肌梗死• RCA近端闭塞（累及右室支）,表现为下壁心梗合并V1导联ST段↑• V4R导联ST段抬高＞1mm对右室心肌梗死具有高度特异性– 约50%在心梗发作10小时之内出现V4R导联ST段抬高– 罪犯血管多为优势型右冠状动脉– V4R导联ST段压低、T波倒置提示回旋支闭塞罪犯血管右冠近段右冠远段回旋支下壁合并右室心肌梗死的心电图3.关于后壁心肌梗死• 急性后壁心梗占所有心梗的20%，大多合并下壁、侧壁MI• 单独的后壁心梗占所有心梗的3.3%，梗死部位为左室后壁位于房室沟下的部分• 罪犯血管多为回旋支（LCX）• 常规12导联心电图无直接反映该部位的导联，无明显ST段抬高表现• V1~V3导联压低，LCX病变，均应警惕后壁心梗• V7~V9导联ST段抬高，无aVL导联ST段压低，对LCx闭塞具有高度敏感性与特异性肩胛线后正中线后壁血供LCX：供应左房、左室RCA：供应右房、右室左缘支：供应左室右缘支：供应右室、心尖后室间支：供应左右室、室间隔后壁心肌梗死的心电图4.关于侧壁心肌梗死• Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支（D1）和第一钝缘支（OM））供血• D1闭塞：aVL和V2导联ST段↑，同时伴有Ⅲ和aVF（±V4）导联ST段↓• OM闭塞：Ⅰ和aVL导联ST段↑，V2导联ST段↓第一对角支闭塞(D1)钝缘支闭塞(OM)思