关节镜治疗踝关节前外侧撞击征

病历女性，29岁，外伤后踝关节疼痛4个月，下地活动后疼痛明显，查体：踝关节前外侧轻度肿胀，明显压痛，前抽屉试验阴性，关节主被动活动无受限，踝关节正侧位片和MRI无明显异常。2023/6/251本文档共32页；当前第1页；编辑于星期二\10点8分2023/6/252本文档共32页；当前第2页；编辑于星期二\10点8分2023/6/253本文档共32页；当前第3页；编辑于星期二\10点8分2023/6/254本文档共32页；当前第4页；编辑于星期二\10点8分2023/6/255本文档共32页；当前第5页；编辑于星期二\10点8分2023/6/256本文档共32页；当前第6页；编辑于星期二\10点8分2023/6/257本文档共32页；当前第7页；编辑于星期二\10点8分踝关节撞击综合征分为骨性撞击及软组织撞击，可发生在踝关节前侧、前外侧、后侧。临床将踝关节扭伤后无骨折脱位，反复出现踝关节前外侧肿痛称为“踝关节前外侧撞击综合征”。下胫腓前韧带远端束可引起前外侧撞击。2013年1月至2014年6月吉林大学第一医院应用关节镜确诊6例下胫腓前韧带远端束撞击综合征，并进行远端束切除，术后取得满意疗效，未发生关节不稳症状。报告如下

2023/6/258本文档共32页；当前第8页；编辑于星期二\10点8分一般资料

6例患者中男4例，女2例，年龄为29-60岁，左侧2例，右侧4例，病史4-24个月，平均13个月。所有患者有明确的踝关节内翻扭伤病史，伴有不同程度的踝关节前外侧肿胀，前外侧局限性压痛。术前所有患者查体前外侧撞击试验阳性，前抽屉试验阴性。术前常规行踝关节正侧位片，排除骨折脱位，1例合并骨性关节炎。MRI检查显示未见韧带断裂。2023/6/259本文档共32页；当前第9页；编辑于星期二\10点8分治疗所有患者均接受全麻下踝关节镜手术，取仰卧位，取前内、前外侧入路，术中被动活动踝关节，动态观察前外侧撞击情况，6例患者下胫腓前韧带远端束与距骨均有明显撞击，距骨前外缘软骨有不同程度的磨损，术中清理增生的滑膜，用蓝钳、刨削器、等离子射频切除下胫腓前韧带远端束，反复冲洗抽吸彻底清理碎屑后，再次镜下行撞击实验，确认踝前外侧无关节内撞击后，冲洗关节，缝合切口。2023/6/2510本文档共32页；当前第10页；编辑于星期二\10点8分术后所有患者得到随访，随访时间6-24个月，平均13个月，5例患者前外侧疼痛完全缓解，1例患者症状减轻，活动多后轻度疼痛。所有患者查体发现主被动活动疼痛消失。2023/6/2511本文档共32页；当前第11页；编辑于星期二\10点8分讨论

踝关节内翻扭伤引起的前外侧慢性疼痛通常是软组织撞击引起的。大约有3%的踝关节扭伤最终引起前外侧撞击。根据关节内软组织病变类型可分为三类：半月板样损伤、滑膜撞击、下胫腓前韧带远端束撞击。Bassett等第一次报道了下胫腓前韧带远端束引起的前外侧撞击。【参考文献】[1]BassettFH,3rd,GatesHS,3rd,BillysJB,MorrisHB,NikolaouPK.Talarimpingementbytheanteroinferiortibiofibularligament.Acauseofchronicpainintheankleafterinversionsprain[J].TheJournalofboneandjointsurgeryAmericanvolume.1990,72(1):55-9.2023/6/2512本文档共32页；当前第12页；编辑于星期二\10点8分滑膜撞击2023/6/2513本文档共32页；当前第13页；编辑于星期二\10点8分滑膜撞击MRI2023/6/2514本文档共32页；当前第14页；编辑于星期二\10点8分半月板样损伤2023/6/2515本文档共32页；当前第15页；编辑于星期二\10点8分半月板样损伤MRI2023/6/2516本文档共32页；当前第16页；编辑于星期二\10点8分下胫腓前韧带的解剖

下胫腓联合由3部分组成：骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带。下胫腓前韧带呈扁平带状走形，由近端到远端逐渐增厚。下胫腓前韧带起自胫骨远端，关节面上5mm，斜向下走形于胫腓骨边缘以及前胫腓联合，止于外踝前方。2023/6/2517本文档共32页；当前第17页；编辑于星期二\10点8分下胫腓前韧带的解剖它的长度12-20mm。厚度：1-3mm。腓骨止点的宽度：7-12mm。胫骨止点的宽度：9-22mm。下胫腓前韧带是胫腓联合中最弱的韧带，它的主要作用是对抗腓骨外旋。单纯切除不会引起踝关节不稳。【参考文献】[1]RasmussenO,Tovborg-JensenI,BoeS,etal(1982)Distaltibiofibularligaments:analysisoffunction.ActaOrthopScand53:681–6862023/6/2518本文档共32页；当前第18页；编辑于星期二\10点8分下胫腓前韧带的解剖

Nikolopoulos曾研究了24例尸体的下胫腓前韧带。其中在22例标本中发现了下胫腓前韧带远端束。Ray发现远端束在下胫腓前韧带远端平行走形。从胫骨远端的前外侧斜向下止于外踝前内侧，紧邻距腓前韧带的腓骨止点。远端束的长度约17-22mm，厚度约1-2mm，宽度约3-5mm。远端束穿过踝关节外上方间隙，被一条明显的纤维脂肪层从下胫腓前韧带中分离出来。【参考文献】[1]RayRG,KrizBM.Anteriorinferiortibiofibularligament.Variationsandrelationshiptothetalus[J].JournaloftheAmericanPodiatricMedicalAssociation.1991,81(9):479-85.2023/6/2519本文档共32页；当前第19页；编辑于星期二\10点8分2023/6/2520本文档共32页；当前第20页；编辑于星期二\10点8分2023/6/2521本文档共32页；当前第21页；编辑于星期二\10点8分2023/6/2522本文档共32页；当前第22页；编辑于星期二\10点8分病理机制1Bassett发现远端束撞击疼痛的病人都有踝关节扭伤病史。他推测下距腓前韧带的损伤导致了前外侧关节的松弛，从而引起背屈时距骨向前挤压，导致下胫腓前韧带远端束与距骨产生较大的摩擦。这种机制最终引起前外踝的撞击征。2远端束越宽和越长即远端束腓骨止点越靠远端，越容易引起撞击。2023/6/2523本文档共32页；当前第23页；编辑于星期二\10点8分诊断对于那些踝关节扭伤后引起的慢性疼痛，X线片未见异常，且前外侧有固定压痛点的病人，我们应考虑撞击征。目前踝关节的检查多依靠MRI，但MRI诊断前外侧撞击征的准确性多有争议。【参考文献】DimmickS,LinklaterJ.Ankleimpingementsyndromes[J].RadiologicclinicsofNorthAmerica.2013,51(3):479-510.2023/6/2524本文档共32页；当前第24页；编辑于星期二\10点8分

诊断

国外一项研究表明，磁共振成像诊断前外侧撞击征的敏感性为39%，特异性为50%，而临床查体的敏感性为94%，特异性为75%，并且MRI显示的踝关节病变不一定有临床症状。因此采用关节镜检查为金标准。【参考文献】

LiuSH,NuccionSL,FinermanG.Diagnosisofanterolateralankleimpingement.Comparisonbetweenmagneticresonanceimagingandclinicalexamination[J].TheAmericanjournalofsportsmedicine.1997,25(3):389-93.2023/6/2525本文档共32页；当前第25页；编辑于星期二\10点8分治疗保守治疗包括：适当的物理疗法、口服NSAIDs药物、踝关节支具外固定。对于保守治疗6个月无效果的患者可行关节镜下清理术，2023/6/2526本文档共32页；当前第26页；编辑于星期二\10点8分下胫腓前韧带远端束切除的指证包括1、踝关节跖屈内翻时远端束与距骨明显接触；2、随着踝关节背屈，接触面增大，并伴有关节软骨磨损（正常踝关节也可能发生）；3、远端束随着踝关节的活动而发生弯曲变形；注意：如果手术过程中关节间隙被过分的撑开，我们可能会观察不到远端束的撞击。2023/6/2527本文档共32页；当前第27页；编辑于星期二\10点8分

Akseki治疗了伴踝关节扭伤的21个病人，术中均有明显的远端束并予以切除，随访3年，19个病人获得优良的结果，2个病人因得了腓浅神经瘤逐渐变差，给予封闭后症状缓解。【参考文献】AksekiD,PinarH,BozkurtM,etal(1999)Thedistalfascicleoftheanteriorinferiortibiofibularligamentasacauseofanterolateralankleimpingement.ActaOrthopScand70(5):478–4822023/6/2528本文档共32页；当前第28页；编辑于星期二\10点8分HornerandLiu治疗了9例踝关节疼痛不伴踝关节扭伤的运动员，经3个月保守治疗无效后行踝关节镜治疗，所有病人均有远端束，随访18个月，均获得优良的结果，包括达到更高运动水平。【参考文献】HornerG,LiuS(1996)Arthroscopictreatmentoftalarimpingementbytheaccessoryanteroinferiortibiofibularligament.Arthroscopy12:384–3852023/6/2529本文档共32页；当前第29页；编辑于星期二\10点8分目的通过对下胫腓前韧带远端束的相关知识的了解，认识到下胫腓前韧带远端束是踝关节前外侧撞击征的一个原因。手术切除效果良好。2023/6/2530本文档共32页；当前第30