急性呼吸衰竭课件

必须搞清楚的几个概念氧流量

L/min(低、中、流量吸氧）氧浓度

21-100%血氧饱和度（与血氧分压的关系见下页）血氧分压氧合指数＝氧分压/氧浓度（正常大于300）氧流量与氧浓度的换算氧浓度＝[21+（氧流量×4）]/100如患者吸氧3L/min时，血氧分压为66mmHg，其氧合指数为多少？迈克尔·杰克逊的死因死因：镇静剂过量而致呼吸衰竭2009年6月25日凌晨1点30分左右，莫雷给杰克逊服用了普通安定片，无效；2点为杰克逊注射了2毫克的氯羟安定；3点注射了3毫克的咪唑安定；后在5点钟和7点30分又分别注射了一次，但仍然无效。到了上午10点40分左右，在杰克逊的“一再要求”下，莫雷为其注射了25毫克的异丙酚，杰克逊最终入睡。莫雷称，他在杰克逊入睡后陪伴了大约10分钟的时间，然后离开前往浴室；不超过2分钟后，他返回杰克逊的房间，发现他已经停止呼吸。患者，男，23岁，主诉:饮酒后23小时，被发现神志不清、呼吸急促6小时入院症见：神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发热，无抽搐，无二便失禁。5查体及实验室检查T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。检查：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。急性呼吸衰竭广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李际强7[呼吸衰竭的定义]多种原因引起的通气和（或）换气功能障碍不能进行有效的气体交换导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征在海平面、静息状态、呼吸空气条件下I型呼吸衰竭：动脉血气分压PaO２＜60mmHg——又称换气功能衰竭,通气／血流比例失调或弥散障碍所致II呼吸衰竭：动脉血气分压PaO２＜60mmHg二氧化碳分压PaCO２>50mmHg——又称通气功能衰竭，因肺泡通气不足所致两种常并存急性呼吸衰竭突发因素引起短时间内肺通气或换气功能障碍而发生的呼吸衰竭以I型呼吸衰竭多见[急性呼吸衰竭病因]呼吸道病变：COPD急发，支哮，支扩，肿瘤等肺组织病变：重症肺炎、ARDS、重度肺结核、弥漫性肺间质纤维化等。肺血管病变：肺栓塞、肺血管炎、DIC胸廓胸膜病变：畸形、大量胸水、气胸等。神经中枢及神经肌肉疾患：肌炎、重症肌无力、严重低钾血症、镇静剂或麻醉剂中毒、脑血管病等。[呼吸衰竭的发病机制]肺通气功能障碍肺换气功能障碍氧耗量增加1.肺通气不足

限制性通气不足：肺泡张力受限，如1、呼吸肌活动障碍，如中枢及周围神经病变，呼吸中枢抑制等。2、胸廓及胸膜疾病及肺组织的纤维化。3、胸腔积液和气胸。阻塞性通气不足：气道阻力增高，如COPD、气道阻塞等。2．肺换气功能障碍

1）通气与血流比例失调如慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺水肿等通气障碍可使通气／血流比例＜0.8DIC、肺动脉栓塞致通气／血流比例＞0.8，造成无效腔或称“死腔”效应通气／血流比例失调主要是缺氧肺换气功能障碍2）肺动-静脉样分流肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺炎实变引起肺动脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会3）弥散功能障碍：肺面积减少（减少1／2时），和肺泡膜增厚3.氧耗量增加

氧耗量增加是加重缺氧的原因之一发热、寒战、呼吸困难和抽搐

一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗饮酒后23小时，被发现神志不清、呼吸急促6小时17一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗18围绕主诉，考虑相关疾病急性脑血管意外：蛛网膜下腔出血？动静脉畸形？呼吸衰竭？酒精中毒？急性左心衰？气胸？肺炎？一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗20生命体征：

T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg。

头颅、五官、颈部：头颅正常，未见外伤，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。皮肤：全身皮肤粘膜无黄染。皮下无出血点。口唇紫绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大肺部：右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音。心脏：心界无扩大，HR142次/分，律齐，未闻及杂音。腹部：无异常。脊柱：脊柱无畸形、无叩击痛。

神经系统：嗜睡，病理征（-）211、问诊：喝酒史。2、望诊：神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，舌暗红，苔黄厚腻3、闻诊：间有咳嗽，喉间痰鸣，4、切诊:发热，四肢冷，脉滑数。22一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗全面了解病情，针对既往史、阳性症状与体征问诊23一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗24基本辅助检查：三大常规、急诊生化、心电图血气分析、肝肾功能、胸片

特殊辅助检查：头颅CT25急性呼吸衰竭的实验室检查血气分析1）Ⅰ型呼吸衰竭：PaCO2正常或下降，PaO2＜60mmHg；2）II型呼吸衰竭：PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg；3）呼吸衰竭：吸氧条件下，氧合指数＝PaO2/FiO2＜300。同时有PaCO2升高为Ⅱ型呼吸衰竭。血常规合并细菌感染时血白细胞总数及中性粒细胞增高。胸部Ｘ线、CT和其它影像学检查为原发病表现，有助于明确病因，如肺部感染、肺栓塞、气胸、肺水肿或肋骨骨折等。急性呼吸衰竭的实验室及其它检查一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗28鉴别诊断心源性呼吸困难：

急性左心功能衰竭，按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水肿。可伴有咳嗽、咳痰、疲乏无力、头昏、苍白、心动过速等。查体心界增大、心率增快、心尖区可听到舒张期奔马律。急性肺水肿时，咯粉红色泡沫痰，两肺可闻及大、中水泡音。患者一般有心血管疾病或糖尿病等病史。

自发性气胸呼吸衰竭病因肺泡和脏层胸膜破裂，通气泵衰竭和肺衰竭肺内气体通过裂孔进入胸腔。

症状呼吸困难，紧张，胸闷，甚至多可以平卧，坐起时呼心率快，心律失常，强迫坐位，吸困难无改变，心率可发绀，大汗，意识不清，常突然不快。发作，伴一侧胸痛。体征患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤两肺多细湿性啰音和干减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减啰音。弱或消失。理化X线显示气胸征。ECG:肺心病表现。检查血气分析有低氧和（或）血气分析有低氧和（或）二氧化碳潴留表现二氧化碳潴留表现鉴别诊断要点一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗31呼吸道感染：肺炎。心律失常、心功能不全：无消化道出血：无休克：无酸碱平衡失调：代谢性酸中毒电解质紊乱：无32一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗33根据主诉首先考虑：中枢神经系统及呼吸系统病变1.急性脑血管意外：蛛网膜下腔出血？动静脉畸形？2.呼吸衰竭？3.酒精中毒？4.急性左心衰？5.气胸？6.肺炎？初步诊断（西医、中医）病史、体查排除CT排除主诉：饮酒后23小时，被发现神志不清、呼吸急促6小时胸片排除西医诊断：

1.Ⅰ型呼衰2.酒精中毒3.吸入性肺炎4代谢性酸中毒1、患者，男，23岁，饮酒后23小时，被发现神志不清、呼吸急促6小时2、神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。4、检查：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。病例特点3536中医诊断：

1.喘证-热毒壅肺，毒邪内闭清窍2.昏迷-热毒壅肺，毒邪内闭清窍1、患者，男，23岁，饮酒后23小时，被发现神志不清、呼吸急促6小时2、神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。4、检查：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。病例特点一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗37中医病因病机先天禀赋不足外感温热病毒伤损产后瘀血留滞电击阻遏气机，溺水肺气郁闭，喘证烧伤肺气宣降失常（急性呼衰）烫伤疮毒内攻水湿犯肺39中医辨证：痰热壅盛热犯心包阳明腑实气阴两竭

1、患者，男，23岁，饮酒后23小时，被发现神志不清、呼吸急促6小时2、神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。4、检查：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。病例特点一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点的查体（望、闻、切）四、进一步问诊五、相关辅助检查六、鉴别诊断要点七、有无并发症八、初步诊断（西医、中医）九、中医辨证十、急救处理及治疗401.西医急救治疗

（1）建立通畅气道、维持有效通气

急性呼衰多突然发生，现场要及时采取抢救复苏措施防止严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒保护神经、循环、肾脏等重要脏器的功能呼吸停止后4－6分钟是抢救成功的关键时间要立即通畅气道，如用多孔导管吸出口腔、鼻腔、咽喉部分泌物或胃内返流物（1）建立通畅气道、维持有效通气插胃管作胃肠减压排气，避免误吸盐酸氨溴索溶液静脉应用，或用支气管解痉剂射流雾化吸入扩张支气管给予糖皮质激素以缓解支气管痉挛用纤维支气管镜将分泌物吸出气管插管或气管切开建立人工气道，应用呼吸机辅助通气（2）合理氧疗吸入氧浓度以动脉血氧饱和度大于90%为标准低浓度氧：通气不足的患者，只需吸入低浓度氧（小于30%），即可提高PAO2纠正缺氧高浓度氧：弥散功能障碍的患者，因氧的弥散能力比二氧化碳差20倍，故应吸入较高浓度的氧（大于35%－45%），才能改善缺氧（3）增加有效肺泡通气量，改善高碳酸血症a.呼吸兴奋剂的合理使用：不主张过度使用常用的呼吸兴奋剂有：①尼可刹米（可拉明）②山梗菜碱（洛贝林）b.机械通气b.机械通气机械通气的目的可以概括为：①维持适当的通气量；②改善气体交换功能；③减少呼吸肌做功；④肺内雾化吸入治疗；⑤预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。宜尽早进行机械通气的适应症①意识障碍，呼吸不规则②严重呼吸困难，出现胸腹矛盾运动③呼吸频率＞35次/分，或出现呼吸抑制、停止④严重的低氧血症，PaO2＜40mmHg，或合理氧疗后，氧合指数＝PaO2/FiO2＜200⑤严重的呼吸性酸中毒，pH＜7.25和高碳酸血症⑥气道分泌物多且排痰困难⑦严重并发症（心力衰竭、低血压、休克、脓毒血症、代谢紊乱等）⑧有较大的呕吐反吸的可能性机械通气应根据各种疾病呼衰患者的病理、病理生理和各种通气方式的不同生理效应，合理地调节机械通气的各种参数和吸入氧浓度。应用机械通气过程中几个具体问题