一例脑梗死后遗症的护理查房

一例脑梗死后遗症的护理查房本文档共23页；当前第1页；编辑于星期一\10点44分脑梗死后遗症：指在脑梗死发病一年后，如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑梗死后遗症，该时期也叫做脑梗后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。脑梗死后遗症主要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。定义本文档共23页；当前第2页；编辑于星期一\10点44分根本原因在于脑血管内部出现血粘度高、血脂高、血压高、血糖高、血小板聚集等血液病变，和动脉粥样硬化斑块形成等血管病变，由两种病变共同作用结果形成的血栓堵塞脑动脉所致，导致脑局部的血流终端和脑组织缺血缺氧坏死。如果影响到由脑神经控制的运动神经系统，就会出现偏瘫、肢体障碍等相应的后遗症；如果影响到脑神经控制的语言中枢神经，就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统症状。病因本文档共23页；当前第3页；编辑于星期一\10点44分脑梗死病临床最主要的表现，是神志障碍和运动、感觉以及语言障碍。经过一段时间的治疗，除神志清醒外，其余症状依然会不同程度地存在。这些症状，称为后遗症。后遗症的轻重，因病人的体质和并发症而异。常见的后遗症如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中枢性瘫痪；4.周围性瘫痪；1）“三偏”①偏瘫②偏感觉③偏盲；2）认知障碍；3）言语功能障碍；4）日常活动能力障碍；5）吞咽障碍；6）大便小便障碍。临床表现本文档共23页；当前第4页；编辑于星期一\10点44分病史汇报7床陈开璜男98岁住院号：2018061965于入院主诉：（代诉）右侧肢体减退半年患者因半年前被家属发现摔倒之地，后急诊送入我科，行颅脑磁共振提示左侧额叶及左侧基底节区异常信号，考虑左侧额叶及左侧基底节区急性脑梗死伴左侧基底节区少量脑出血。予抗脑梗死治疗，现留有右侧肢体偏瘫，口齿不清，吞咽困难等后遗症，家属要求继续住院治疗，因住院时间过长，予以办理周转，病程中，患者精神尚可，鼻饲饮食，导尿中，无大小便异常。

本文档共23页；当前第5页；编辑于星期一\10点44分病史汇报患者神清，推入病房，自动体位护理体检：T:36.1℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg查体欠合作，失语口角轻度歪斜，伸舌不合作右侧肢体肌力0级既往史：冠心病史未规律服药，急性脑梗死病史，现长期予以抗PLT，稳定斑块药物，有缺铁性贫血史。吸烟饮酒史30余年，已戒。本文档共23页；当前第6页；编辑于星期一\10点44分病史汇报入院诊断：1.脑梗死后遗症2.冠心病3.缺铁性贫血本文档共23页；当前第7页；编辑于星期一\10点44分实验室检查日期项目8月27日8月29日8月30日8月31日9月3日9月4日9月9日9月10日9月15日正常值单位C反应蛋白7.81↑

46.74↑

15.01↑

9.89↑0-6mg/L血红蛋白浓度102↓

99↓

96↓

98↓94↓130-175g/L降钙素原

0.129↑

0.049↑

0.048↑

0.129↑0-0.046ng/ml白蛋白36.5↓

40-55g/L尿白细胞计数

1082.3↑

130.9↑

0-9.2/尿红细胞计数

250.5↑

3.5

0-13.1/白细胞

3+P

1+P

-/本文档共23页；当前第8页；编辑于星期一\10点44分胸部CT上下腹部CT平扫盆腔CT平扫两肺少许炎症，两侧胸膜稍增厚；心包及左侧胸腔少量积液胆囊结石，右肾囊肿；前列腺增生伴钙化灶。辅助检查本文档共23页；当前第9页；编辑于星期一\10点44分中心吸氧QH头孢西丁(抗感染)2gBid氨溴索（止咳化痰）前列地尔（改善心脑血管微循环障碍）神经节苷酯粉针（治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤）Po：呋塞米20mgQd利尿氯吡格雷50mgQd抗凝剂阿托伐他汀10mgQN稳定斑块

氯化钠注射液10mgBid补充电解质治疗本文档共23页；当前第10页；编辑于星期一\10点44分我们如何护理这位病人呢？？？？本文档共23页；当前第11页；编辑于星期一\10点44分护理问题P1生活自理缺陷：与右侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。P2语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。P3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。P5有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。P6有受伤的危险：Morse评分60分。P7躯体活动障碍：与脑梗死损伤神经引起肢体活动不灵有关。P8排便异常：与疾病所致排便中枢神经异常。P9有感染的危险：与病人长期卧床、高龄、免疫力低下、基础疾病多有关。P10潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、急性心肌梗死。与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关。本文档共23页；当前第12页；编辑于星期一\10点44分护理措施P1生活自理缺陷：与右侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。I：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.协助病人定时翻身，拍背，温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠。3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处教会病人使用床头铃。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增强病人的信心。5.做好安全护理，预防患者跌倒坠床。O:患者生活不能自理。本文档共23页；当前第13页；编辑于星期一\10点44分护理措施P2语言沟通障碍：可能与大脑语言中枢功能受损有关。I：1.鼓励家属多与病人沟通，营造轻松、充满亲情的交流环境。2.鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需求，可借助笔、纸、手势等进行。3.指导病人发音训练。4.嘱家属监督及鼓励病人进行语言功能训练。O：病人较前好转，可通过手势、眼神与他人进行沟通表达自己需求。本文档共23页；当前第14页；编辑于星期一\10点44分护理措施P3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。I：1.基础训练：（1）舌肌、咀嚼肌运动（2）颊肌、喉部内收肌运动（3）吞咽动作。2。保持口腔清洁，每天进行口腔护理。3.插胃管鼻饲流质，进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练。4.摄食训练：（1）摄食体位（2）食物的形态（3）食物在口中的位置（键侧）O：患者改善不明显。本文档共23页；当前第15页；编辑于星期一\10点44分护理措施P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。I：1、用通俗易懂的语言告知病人及其家属疾病的相关知识及预后，增强病人及家属的信心。2.讲解疾病各个阶段可能出现的情况，告知饮、活动、休息等注意事项。3.指导病人看相关疾病的书籍，提高自我保健意识。O：患者及家属了解疾病部分相关知识，并可根据指导配合治疗。本文档共23页；当前第16页；编辑于星期一\10点44分护理措施P5有皮肤完整性受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。I：1.定时翻身，避免局部组织长期受压。2.改善机体营养状况，积极治疗病因。

3.促进血液循环，定期背部护理。4.向患者级家属介绍压疮的发生、发展及护理的一般知识，指导其学会预防压疮的护理方法。

O：病人及家属学会预防压疮的护理方法，病人在院内皮肤完整性良好。本文档共23页；当前第17页；编辑于星期一\10点44分护理措施P6有受伤的危险：Morse评分60分I：1.建立Morse评分单，班班交接班，动态评估。2.确保环境安全，保持地面清洁干燥，无障碍物，各种安全设施完好3.向患者及家属加强安全知识宣教，知道穿合适衣裤、防滑鞋，卧床休息时拉上床栏，夜间开启地灯，床尾悬挂警示标识。4.加强巡视。5.陪护一人O：患者在院期间无跌倒/坠床的发生。本文档共23页；当前第18页；编辑于星期一\10点44分护理措施P7躯体活动障碍：与脑梗死损伤神经引起肢体活动不灵有关。I：1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4.告知患者前半年锻炼的重要性。O：患者活动能力较前稍提高，可协助坐于椅上。本文档共23页；当前第19页；编辑于星期一\10点44分护理措施P8排便异常：与留置导尿有关I：1.定时夹管定时排尿，并观察其量及颜色、性状。2.妥善固定尿袋，保持引流通畅。3.会阴消毒Bid，保持尿道口清洁。4.予以夹管指导，防止尿液逆流。5.尊重患者的人格，给予安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗好护理。O：患者无泌尿系感染本文档共23页；当前第20页；编辑于星期一\10点44分护理措施P9有感染的危险：与病人长期卧床、高龄、免疫力低下、基础疾病多有关。I：1.指导病人皮肤保健，经常用中性肥皂和温水洗澡，避免皮肤抓伤或其它伤害，保持会阴及肛周皮肤清洁干燥，勤换衣裤、床单、衬垫。2.鼓励病人下床活动，卧床时予以适度抬高床头，如病人咳嗽咳痰，注意观察并告知医生。3.做好病人牙齿保健，定期检查牙齿，保持口腔卫生。4.做好病人饮食指导，增强营养，提高免疫力，积极治疗原发病。O：患者感染程度较之前减轻。本文档共23页；当前第21页；编辑于星期一\10点44分护理措施P10潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、急性心肌梗死。与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关。I：1.密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常及时报告医生。2.定时给患者翻身、拍背，限制探视人员，减少交叉感染的机会。3.遵医嘱予以利尿剂，控制好输液速度，避免过快大量输入液体，加重心脏负荷。4.遵医嘱用药，预防感染。5.病室保持空气新鲜，环境安静，保持适宜的温度与湿度，定时开窗通风O：患者无上述并发症发生。本文档共23页