农医妇产科异常产褥

第十三章异常产褥本文档共63页；当前第1页；编辑于星期二\0点8分第一节产褥感染本文档共63页；当前第2页；编辑于星期二\0点8分定义

分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，称为产褥感染，其发病率6％。

产褥病率——分娩24小时以后的10日内，每日口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。

本文档共63页；当前第3页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第4页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第5页；编辑于星期二\0点8分定义本文档共63页；当前第6页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第7页；编辑于星期二\0点8分一、病因（一）诱因

分娩——降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，增加了病原体侵入生殖道的机会。若产妇体质虚弱、营养不良、贫血、宫腔填塞、妊娠晚期性交、胎膜早破、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血等，均可成为产褥感染的诱因。本文档共63页；当前第8页；编辑于星期二\0点8分一、病因（二）常见病原体种类

有需氧性链球菌（β-溶血性链球菌致病性最强）、大肠杆菌、葡萄球菌、消化球菌、厌氧性链球菌、厌氧性杆菌、支原体等。需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌。此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。本文档共63页；当前第9页；编辑于星期二\0点8分一、病因

（三）感染途径1.外源性感染

主要是产时无菌操作不严，由被污染的器械、敷料或医务人员的手及产妇临产前性生活，将病原体带入产妇生殖道引起感染。本文档共63页；当前第10页；编辑于星期二\0点8分一、病因

（三）感染途径2.内源性感染（更重要）正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低或出现其他感染诱因时可致病。本文档共63页；当前第11页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现产褥感染3大主要症状：发热疼痛异常恶露本文档共63页；当前第12页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（一）急性外阴、阴道、宫颈炎以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或侧切伤口感染，局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，表现为局部灼热、疼痛，压痛明显，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。本文档共63页；当前第13页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第14页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第15页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（一）急性外阴、阴道、宫颈炎阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、水肿、溃疡，脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若宫颈裂伤感染向深部蔓延，出现高热，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。本文档共63页；当前第16页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎

病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎，两者常伴发。子宫内膜充血、坏死，轻者表现为低热、大量脓性恶露且有臭味、下腹疼痛及压痛，子宫复旧不良，子宫压痛明显。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增高等全身症状。本文档共63页；当前第17页；编辑于星期二\0点8分恶露增多，浑浊有臭味本文档共63页；当前第18页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第19页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

病原体沿宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应，形成炎性包块——急性盆腔结缔组织炎，并波及输卵管——急性输卵管炎。本文档共63页；当前第20页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

临床表现为下腹痛、肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉快、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。本文档共63页；当前第21页；编辑于星期二\0点8分冰冻骨盆下腹部明显压痛本文档共63页；当前第22页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎。

出现全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。本文档共63页；当前第23页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第24页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。本文档共63页；当前第25页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（五）血栓性静脉炎1.盆腔血栓性静脉炎

累及卵巢静脉、子宫静脉、骼内静脉、髂总静脉及下腔静脉，常为单侧，多于产后1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续数周。本文档共63页；当前第26页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（五）血栓性静脉炎2.下肢血栓性静脉炎

病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，出现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，俗称“股白肿”。本文档共63页；当前第27页；编辑于星期二\0点8分二、病理及临床表现（六）脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血循环引起脓毒血症，形成迁徙性脓肿(肺、脑、左肾脓肿或肺栓塞可致死)。若大量病原体进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、谵妄、昏迷、全身明显中毒症状，可并发感染性休克，危及生命。本文档共63页；当前第28页；编辑于星期二\0点8分三、诊断及鉴别诊断（一）诊断1.详细询问病史及分娩经过

本文档共63页；当前第29页；编辑于星期二\0点8分三、诊断及鉴别诊断（一）诊断

2.全身及局部检查

仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。本文档共63页；当前第30页；编辑于星期二\0点8分三、诊断及鉴别诊断（一）诊断3.辅助检查

（1）B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振：（2）检测血清C-反应蛋白：＞8mg/L，有助于感染的早期诊断。（3）血常规检查：白细胞计数增高。本文档共63页；当前第31页；编辑于星期二\0点8分三、诊断及鉴别诊断4.确定病原体

病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要。可取宫腔分泌物、脓肿穿刺物、阴道后穹隆穿刺物作细菌培养和药物敏感试验，必要时需作血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可以作为病原体的快速确定病原体的方法。本文档共63页；当前第32页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第33页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第34页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第35页；编辑于星期二\0点8分三、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断

主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染、血栓静脉炎相鉴别。本文档共63页；当前第36页；编辑于星期二\0点8分产褥感染的诊断依据有两点：一、病人发烧，体温≥38℃二、排除了其他感染性疾病。腹痛、恶露有臭味、白细胞增高是产后子宫内膜炎的特征。本文档共63页；当前第37页；编辑于星期二\0点8分

四、处理（一）支持疗法

加强营养和补液，纠正贫血与水电解质紊乱，增强全身抵抗力，病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆。

取半卧位以利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。本文档共63页；当前第38页；编辑于星期二\0点8分

四、处理（二）抗生素的应用

应根据临床表现及临床经验或药敏试验结果，选用广谱高效抗生素如头孢类药，甲硝锉等，注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题，必要时短期加用肾上腺皮质激素——提高机体应激能力，抑制炎症反应，缓解中毒症状。本文档共63页；当前第39页；编辑于星期二\0点8分

四、处理（三）切口及胎盘胎膜残留的处理

若会阴伤口或腹部切口感染，应彻底切开引流术。疑盆腔脓肿可经腹或后穹窿切开引流。胎盘胎膜残留引发感染者，在有效抗感染治疗的同时，清除宫腔残留物。本文档共63页；当前第40页；编辑于星期二\0点8分本文档共63页；当前第41页；编辑于星期二\0点8分

四、处理（四）血栓性静脉炎的治疗

可在应用大量抗生素同时，加用肝素48～72小时。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉、髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。

本文档共63页；当前第42页；编辑于星期二\0点8分

四、处理（五）手术治疗

本文档共63页；当前第43页；编辑于星期二\0点8分第二节晚期产后出血本文档共63页；当前第44页；编辑于星期二\0点8分定义本文档共63页；当前第45页；编辑于星期二\0点8分一、病因及临床表现（一）胎盘、胎膜残留

是最常见的病因，多发生于产后10日左右。粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。本文档共63页；当前第46页；编辑于星期二\0点8分一、病因及临床表现（一）胎盘、胎膜残留

临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血甚或突然大出血、失血性休克。检查发现子宫复旧不全、宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口。本文档共63页；当前第47页；编辑于星期二\0点8分（二）子宫胎盘附着部位感染或复旧不全

若胎盘附着面感染、复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。本文档共63页；当前第48页；编辑于星期二\0点8分（三）剖宫产术后子宫切口愈合不良

多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响剖宫产率逐步上升。剖宫产术中处理不当，如切口选择不当、缝合技术不佳、切口感染等，导致子宫切口愈合不良或裂开，出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后2～3周。本文档共63页；当前第49页；编辑于星期二\0点8分二、诊断（一）病史（二）临床表现1.阴道流血2.腹痛、发热常合并感染，伴发恶露增多、恶臭。3.体征（三）辅助检查血常规、B型超声检查、宫腔分泌物培养或涂片及药敏试验、宫腔刮出物病理检查等。本文档共63页；当前第50页；编辑于星期二\0点8分五、治疗本文档共63页；当前第51页；编辑于星期二\0点8分五、治疗（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全在静脉输液、备血及准备手术条件下刮宫，操作轻柔，以防子宫穿孔。刮出物送病理检查，以明确诊断。术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。本文档共63页；当前第52页；编辑于星期二\0点8分五、治疗（二）剖宫产术后子宫切口裂开

本文档共63页；当前第53页；编辑于星期二\0点8分六、预防产后仔细检查胎盘、胎膜，必要时探查宫腔，若有残留应及时取出；剖宫产时合理选择切口，提高缝合技术；产后及剖宫产后应用抗生素预防感染。本文档共63页；当前第54页；编辑于星期二\0点8分第三节产褥期抑郁症本文档共63页；当前第55页；编辑于星期二\0点8分二、病因产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状。是产褥期精神综合征最常见的一种类型。（一）身体因素

（二）心理因素

产妇缺乏对分娩过程的正确认识，对分娩存在着紧张、恐惧心理，担心自身和孩子的健康，另外产妇对即将承担母亲的角色不适应，以上因素造成心理压力而出现抑郁焦虑情绪，形成心理障碍。本文档共63页；当前第56页；编辑于星期二\0点8分二、病因（三）社会因素

接触死胎、死产婴儿的孕妇易产生精神伤害，曾经历了不良分娩史的产妇往往是忧心忡忡，精神高度紧张，其焦虑、抑郁、失眠等症状比一般产妇重，更易导致产后情绪低落，是引起产后抑郁的诱发因素。（四）其他1.内分泌因素

2.遗传因素本文档共63页；当前第57页；编辑于星期二\0点8分三、临床表现（一）情绪改变情绪淡漠、沮丧、过度担忧，甚至焦虑、恐惧、易怒，夜间加重；有时表现为孤独、不愿见人、伤心、流泪。（二）自我评价降低自暴自弃、自罪感，对身边的人充满敌意，与家人、丈夫的关系不协调。（三）其他对生活缺乏信心，出现厌食、睡眠障碍、易疲劳、性欲减退，失去照顾婴儿的能力，甚至绝望，出现自杀或杀婴倾向，严重者精神错乱。本文档共63页；当前第58页；编辑于星期二\0点8分四、诊断本病至今尚无统一的诊断标准。美国精神病学会(1994)制定的诊断标准为：（一）在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，但必须具备1和2两条：1.情绪抑郁。2.对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。3.体重显著下降或增加。4.失眠或睡眠过度。5.精神运动性兴奋或阻滞。6.疲劳或乏力。7.遇事皆感毫无意义或自罪感。8.思维能力减退或注意力不集中。9.反复出现死亡的想法。（二）在产后4周内发病。本文档共63页；当前第59页；编辑于星期二\0点8分五、治疗（一）心理治疗为重要的治疗手段。通过心理