冠状动脉粥样硬化性心脏病第八

冠状动脉粥样硬化性心脏病coronaryatheroscleroticheartdisease滨州医学院附属医院心内科王震本文档共103页；当前第1页；编辑于星期二\10点21分2023/6/251

冠状动脉本文档共103页；当前第2页；编辑于星期二\10点21分2023/6/252内皮功能障碍动脉粥样硬化病变进程泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿本文档共103页；当前第3页；编辑于星期二\10点21分2023/6/253冠心病的发生本文档共103页；当前第4页；编辑于星期二\10点21分2023/6/254概述基本概念：冠状动脉粥样硬化→斑块形成→管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性已成为威胁人类生命健康的大敌欧美发病率最高，中国发病率逐年上升本文档共103页；当前第5页；编辑于星期二\10点21分2023/6/255本文档共103页；当前第6页；编辑于星期二\10点21分2023/6/256猝死名人Toohealthytodie,太健康了不该死Toovaluabletodie,太重要了不该死本文档共103页；当前第7页；编辑于星期二\10点21分2023/6/257分型1979年WHO分型：一、无症状型冠心病

无症状，有心肌缺血客观证据二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死本文档共103页；当前第8页；编辑于星期二\10点21分2023/6/258

急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）本文档共103页；当前第9页；编辑于星期二\10点21分2023/6/259慢性冠脉病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）本文档共103页；当前第10页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2510心绞痛

anginapectoris

一.稳定型心绞痛

二.不稳定型心绞痛本文档共103页；当前第11页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2511一、稳定型心绞痛外膜纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)本文档共103页；当前第12页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2512特点在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。胸骨后或心前区压榨样疼痛可放射至左肩和左上肢持续数分钟多在劳累后发作休息或药物可缓解本文档共103页；当前第13页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2513发病机制心肌供血与需血发生矛盾心肌耗氧指标：HR×SBP心肌细胞摄取血氧含量的65%～75%冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的6～7倍冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力↑，收缩力↑，BP↑，HR↑，导致心肌耗氧↑，心肌血液供求发生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心绞痛本文档共103页；当前第14页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2514发病机制代谢产物→心脏自主神经→1～5胸交感神经节和相应的脊髓段→大脑→痛觉→相同脊神经分布区→胸骨后及两臂的内侧与小指。本文档共103页；当前第15页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2515病理病生冠脉狭窄程度＞70%～75%才有症状本文档共103页；当前第16页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2516病理病生心绞痛发作前

BP↑，HR↑，PCWP↑心绞痛发作时

LV收缩力↓，收缩速度↓，LV收缩压↓，心排血量↓，局部室壁运动障碍本文档共103页；当前第17页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2517临床表现症状

部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小

放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等

性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感

诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟

持续时间：3～5分钟，范围1～15分钟

缓解因素：休息、硝酸甘油体征

HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM本文档共103页；当前第18页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2518实验室和其他检查X线

多正常ECG

静息ECG：50%正常；缺血

发作ECG：缺血，ST段压低≥0.1mV，T波倒置。

运动负荷试验：ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟为阳性其他有心房调搏、潘生丁试验、多巴酚丁胺试验

动态ECG本文档共103页；当前第19页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2519心肌缺血本文档共103页；当前第20页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2520实验室和其他检查放射核素检查

心肌灌注缺损室壁运动障碍冠状动脉造影

为诊断的“金标准”管腔直径减少＞50%有临床意义减少70%～75%以上意义更大心脏超声缺血区室壁运动异常血管内超声

本文档共103页；当前第21页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2521bianxiangdong_(S1_F1-71).avibianxiangdong_(S2_F1-70).avibianxiangdong_(S5_F1-68).avibianxiangdong_(S6_F1-93).avi本文档共103页；当前第22页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2522wangyuanshu_(S1_F1-50).aviwangyuanshu_(S10_F1-9).aviwangyuanshu_(S11_F1-36).aviwangyuanshu_(S12_F1-52).aviwangyuanshu_(S14_F1-17).aviwangyuanshu_(S15_F1-48).aviwangyuanshu_(S16_F1-11).aviwangyuanshu_(S17_F1-37).aviwangyuanshu_(S18_F1-42).avi本文档共103页；当前第23页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2523诊断与鉴别诊断心绞痛分型

1劳累性心绞痛1）稳定型心绞痛：3个月内发作性质不变2）初发型心绞痛：＜1个月3）恶化型心绞痛：原为稳定型，3月内恶化2自发性心绞痛1）卧位型心绞痛：休息或睡眠时发作2）变异型心绞痛：发作时ST段↑3）急性冠脉功能不全：发作时间长＞30min4）梗死后心绞痛：AMI后1月内发生心绞痛本文档共103页；当前第24页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2524诊断与鉴别诊断心绞痛分型3混合性心绞痛

不稳定型心绞痛是指除稳定型心绞痛以外的其他类型的心绞痛心绞痛分级

Ⅰ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限（1层楼）Ⅳ级：活动、静息时均可发生

本文档共103页；当前第25页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2525诊断与鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断1心脏神经症2AMI3其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等4肋间神经痛及肋软骨炎5其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等本文档共103页；当前第26页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2526防治冠心病现代治疗药物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）介入治疗（PTCA,STENT……）心脏血管旁路移植术（CABG)本文档共103页；当前第27页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2527防治发作时治疗1休息2药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯缓解期治疗1硝酸酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯长效硝酸甘油2β受体阻滞剂可使HR↓，BP↓，心肌收缩力↓，耗氧↓普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等本文档共103页；当前第28页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2528防治3钙通道阻滞剂抑制Ca2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）地尔硫卓尼群地平尼莫地平维拉帕米4冠脉扩张剂

有双嘧达莫等，少用

本文档共103页；当前第29页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2529防治中医中药经皮冠状动脉内治疗术（PCI）外科：CABG本文档共103页；当前第30页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2530PTCA本文档共103页；当前第31页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2531Stent本文档共103页；当前第32页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2532二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心绞痛以外的其他类型的心绞痛本文档共103页；当前第33页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2533发病机制冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。外膜lipidcore脂质核发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚本文档共103页；当前第34页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2534临床表现1.原为稳定型心绞痛，1月内加剧药物缓解作用减弱。2.一月内新发生的心绞痛。3.休息状态下心绞痛。4.UA心肌坏死标记物正常.本文档共103页；当前第35页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2535临床表现UA危险程度分组：低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20min。中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，时间＜20min。高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm,时间＞20min。本文档共103页；当前第36页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2536治疗不稳定型心绞痛的处理1静脉用硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治疗：PTCA+Stent5CABG本文档共103页；当前第37页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2537心肌梗死

myocardialinfarction本文档共103页；当前第38页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2538概述MI是指由于冠脉狭窄和血栓形成造成血流中断，从而引起心肌缺血性损伤和坏死发病急，病情危重，死亡率高欧美多见，我国发病逐渐增多，北方高于南方治疗的关键是时间，时间就是生命本文档共103页；当前第39页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2539病因发病机制AS为基本病因AS加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1管腔内血栓形成2斑块破裂、出血3冠脉痉挛本文档共103页；当前第40页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2540病因发病机制诱发因素：1.发病危险时间：早6~12时，交感神经↑血压第一高峰，冠脉张力↑，PC凝聚性↑2.饱餐后，尤其高脂肪餐3.心脏负荷突然明显增加4.心排血量骤降：休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。本文档共103页；当前第41页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2541AMI的形成本文档共103页；当前第42页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2542病理冠脉病变1LAD闭塞：前壁、心尖部、前间隔、下侧壁、MV乳头肌2RCA闭塞：RV、后间隔、LV膈面，可累及SN和AVN3LCX闭塞：LV高侧壁、膈面、LA4LM闭塞：LV广泛梗死本文档共103页；当前第43页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2543心肌病变冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成本文档共103页；当前第44页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2544心肌病变坏死组织1~2w后开始吸收，逐渐纤维化，6~8w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗本文档共103页；当前第45页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2545心肌病变坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤可分：QMI

NQMI室壁瘤本文档共103页；当前第46页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2546病理生理收缩力↓，顺应性↓，LV压力曲线最大上升速度↓，LV舒张末压↑，收缩和舒张末容量↑，EF↓，心搏量↓，HR↑，BP↓心室重构，左室体积、形态改变，心肌局部改变，发生心衰、心源性休克。RV梗死：右心衰，心排量↓，BP↓本文档共103页；当前第47页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2547病理生理泵衰竭

Killip分级

Ⅰ级：无明显心衰Ⅱ级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野Ⅲ级：急性肺水肿Ⅳ级：心源性休克本文档共103页；当前第48页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2548临床表现先兆50%~81.2%患者发病前有乏力、胸闷、心悸、气急、心绞痛等前驱症状，药物疗效不佳，ECG变化大以初发型、恶化型、变异型心绞痛最具意义症状1疼痛：程度重，时间长，不易缓解，伴烦躁、大汗、濒死感。可无疼痛，一开始即发生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致误诊。2全身症状：发热（38℃±）、HR↑、WBC↑、ESR↑3胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛本文档共103页；当前第49页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2549临床表现症状4心律失常：见于70%~95%的患者，多发生于起病1~2w内，以24h内最多见。常见有危险性室早、VT、VF、AVB、LBBB等5低血压状态：血压低而无休克其他表现6心源性休克：见于20%患者，SBP＜80mmg，伴烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少（＜20ml/h）、神志模糊、昏厥7心力衰竭：左心衰发生率32%~48%右室梗死为右心衰本文档共103页；当前第50页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2550临床表现体征1心脏：心界可扩大，HR↑，S1↓，S4，S3

心包摩擦音（10%~20%，2~3d后）乳头肌功能失调或断裂心律失常2BP↓3其他：心律失常、休克、心衰体征本文档共103页；当前第51页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2551实验室和其他检查ECG1特征性改变：

病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTT本文档共103页；当前第52页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2552实验室和其他检查ECG2动态演变：1.超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高

2.急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置

3.亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在

4.陈旧期：3～6个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置，残留坏死型Q波本文档共103页；当前第53页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2553AMI心电图动态演变本文档共103页；当前第54页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2554实验室和其他检查ECG3.定位诊断梗死部位导联下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6前间壁V1~V3前壁V2~V4广泛前壁Ⅰ、aVL、V1~V6高侧壁Ⅰ、aVL本文档共103页；当前第55页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2555实验室和其他检查ECD3.定位诊断正后壁V7~V9右室V3R~V5RSTEMI大部分为QMI，少部分为NQMINSTEMI有ST段下移，T波倒置，大部分无病理性Q波，称NQMI，少数成为QMI本文档共103页；当前第56页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2556实验室和其他检查心向量图（略）放射核素检查

SPECT、PETUCG

室壁节段性运动障碍心功能本文档共103页；当前第57页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2557实验室和其他检查实验室检查：1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑2.心肌坏死标记物↑:①cTnI或cTnT↑3~4h↑，cTnI11~24↑↑，持续7~10d；cTnT24~48h↑↑，持续10~14d。②肌红蛋白↑，2h↑，12h↑↑，持续24~48h。③CK-MB：4h内↑，16~24↑↑，持续3~4d3.其他心肌酶：肌酸激酶（CK）：6h内↑，24h↑↑，持续3~4d。乳酸脱氢酶（LDH）：8~10h↑，2~3d↑↑，持续1~2w

本文档共103页；当前第58页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2558诊断与鉴别诊断诊断依据临床表现+ECG+心肌坏死标记物↑鉴别诊断1心绞痛见表3-7-2,疼痛、体征、实验室、ECG不同2急性心包炎3急性肺动脉栓塞4急腹症5主动脉夹层本文档共103页；当前第59页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2559并发症乳头肌功能失调或断裂发生率50%心脏破裂较少栓塞发生率1%~6%，多在1~2w后室壁瘤见于LV，发生率5%~20%

ECG：ST持续↑UCG：局部反常搏动造影：局部膨出AMI后综合征发生率10%数周~数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等本文档共103页；当前第60页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2560治疗一、一般处理1卧床休息镇静2吸氧3监护：HR、节律、BP、P、T、R等4护理：少食、流质、通便5关爱：消除紧张本文档共103页；当前第61页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2561治疗二、止痛1杜冷丁：50~100mgim

吗啡：5~10mgih2硝酸甘油：5~10mgivdrip

单硝酸异山梨酯：5~10mgivdrip注意BP！3心肌再灌注（见后述）本文档共103页；当前第62页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2562治疗三、心肌再灌注疗法在3~6h内进行，可延长至12h1.介入治疗（PCI）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）

可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，为重要的治疗方法也可植入冠脉支架（stent）本文档共103页；当前第63页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2563冠状动脉内支架本文档共103页；当前第64页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2564shijingzhi_(S5_F1-44).avishijingzhi_(S8_F1-28).avishijingzhi_(S11_F1-39).avishijingzhi_(S13_F1-33).avishijingzhi_(S14_F1-22).avishijingzhi_(S15_F1-26).avishijingzhi_(S16_F1-14).avishijingzhi_(S18_F1-25).avishijingzhi_(S20_F1-38).avishijingzhi_(S21_F1-27).avi本文档共103页；当前第65页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2565治疗三、心肌再灌注疗法2溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓

尿激酶(UK)：100万U~150万U+NS100mlivdrip30min内滴完

链激酶(SK)：150万U+NS100mlivdrip60min

rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg

用法：先iv15mg，后ivdrip50mg（30min）

再35mgivdrip（60min）

前后均用肝素抗凝本文档共103页；当前第66页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2566治疗三、心肌再灌注

冠脉再通判断①ST段2h内↓＞50%②胸痛2h内缓解③2h内出现再灌注心律失常④CK-MB峰值提前出现（14h内）直接判断：冠脉造影溶栓后用肝素5天，阿司匹林长期口服本文档共103页；当前第67页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2567治疗三、心肌再灌注3.紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术本文档共103页；当前第68页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2568治疗四、控制心律失常1室性心律失常胺碘酮1mg/分钟（前6小时）以后0.5mg/分钟VF：立即直流电复律2缓慢心律失常阿托品：0.5~1.0mgiv3AVB2度以上AVB宜安置临时起搏器4室上性快速心律失常洋地黄、维拉帕米、直流电转复

本文档共103页；当前第69页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2569治疗五、控制休克心源性休克病情危重，死亡率高，应积极抢救1补充血容量低分子右旋糖酐和10%葡萄糖液若CVP＞18cmH2OPCWP＞15~18mmHg可停止补液RV梗死时可适当扩容2升压多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等本文档共103页；当前第70页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2570治疗五、控制休克3血管扩张剂当BP不升、PCWP↑、心排量↓、四肢厥冷时可用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等，要慎用4其他：①主动脉内球囊反搏（IABP）②PTCA③CABG④维持水电酸碱平衡，保护脑、肾功能本文档共103页；当前第71页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2571治疗六、纠正心衰（左心衰竭）吗啡、利尿剂、硝酸酯等。七、其他措施1极化液10%GS500ml10%KCI15mlRI8Uivdripqd10%MgSO450ml本文档共103页；当前第72页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2572治疗七、其他措施2改善微循环3β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5抗凝：低分子肝素5000Uihq12h6抗血小板阿司匹林300mg，post，后100mgqd

本文档共103页；当前第73页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2573治疗八、并发症处理1栓塞：溶栓、抗凝2室壁瘤：可切除（影响功能者）3MI后综合征：激素、阿司匹林4心脏破裂、乳头肌断裂可紧急手术，多死亡九、右室梗死处理1扩容为主：24h内可输液3~6L，直至血压纠正2正性肌力药物可用3不宜应用利尿剂本文档共103页；当前第74页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2574治疗十、NSTEMI的处理①抗PC凝聚②抗凝剂③不溶栓十一、恢复期处理康复、锻炼、药物、介入本文档共103页；当前第75页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2575预后过去AMI死亡率30%~40%监护措施应用：死亡率15%溶栓疗法：死亡率8%急诊PTCA：死亡率进一步降低至4%死亡多在1w内，以24h内最多本文档共103页；当前第76页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2576预防减低或消除危险因素的影响本文档共103页；当前第77页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2577预防一级预防二级预防A、B、C、D、E五个方面A.aspirin抗PC凝聚anti-anginals抗心绞痛B.beta-blockerβ阻滞剂

bloodpressurecontrol控制血压本文档共103页；当前第78页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2578二级预防C.cholesterollowing控制血脂cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及教育exercise适当锻炼本文档共103页；当前第79页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2579预防

80岁之前出现心脏疾病是我们的过错，不是上帝或自然的意愿。PaulD.White1970本文档共103页；当前第80页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2580例1患者男性，50岁阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油12分钟后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,正服复方降压片2#，Tid，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日，饮酒少。

本文档共103页；当前第81页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2581体检：BP150/100mmHg、HR88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降。腰围

92cm，BMI26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%血脂：LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),TG170mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)UA520umol/L

本文档共103页；当前第82页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2582诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；代谢综合征。本文档共103页；当前第83页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2583治疗：

阿司匹林100mgQd，

辛伐他汀

20mgQn，

比索洛尔5mgQd,

海捷亚（氯沙坦50mg+12.5mg

双氢克尿噻）Qd，

硝苯地平缓释片10mgBid。

配合改善生活方式。本文档共103页；当前第84页；编辑于星期二\10点21分2023/6/25841周后，BP120/80mmHg，HR64次/分，BMI25.3，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖

7.0mmol/L。4周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高。血LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L),TG150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dl(1.03mmol/L)。冠状动脉造影检查发现:LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。本文档共103页；当前第85页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2585分析：（1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。（2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价：缺血的“罪犯血管”为:LAD，缺血程度和耐受性，缺血阈值：Bruce2级。

本文档共103页；当前第86页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2586分析：（3）因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）HDL-C（>1.03mmol/L）全面达标（4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(<6.1mmol/L)、体重减轻，血脂及生活方式全面达标（5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低本文档共103页；当前第87页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2587分析：（6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。（7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（<70%左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。

本文档共103页；当前第88页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2588分析：（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。本文档共103页；当前第89页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2589例2男，75岁，阵发胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时。上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘35分好转，多次ECG正常，半年前平板运动阳性。近十天来胸痛次数增多、持续延长至10+分/次。1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝甘不缓解，持续胸痛1小时就诊。吸烟30年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。本文档共103页；当前第90页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2590入院查体：BP160/98mmHg，HR92/minECG：V1-V6ST段弓背向上抬高。距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。TC4.8mmol/L(186mg/dl),TG2.6mmol/L(230mg/dl),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dl),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL)。本文档共103页；当前第91页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2591诊断：冠心病急性心肌梗死（广泛前壁），血脂异常（混合型），高血压，很高危患者。本文档共103页；当前第92页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2592治疗：（1）急诊冠造：LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX

中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5hr),放支架1枚；

本文档共103页；当前第93页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2593治疗：（2）阿司匹林300mg嚼服，300mgQd，

氯吡格雷

300mgSt,75mgQd，低分子肝素克赛40mg皮下注射Q12h。卡托普利

12.5mgTid,双克25mgQd,

安体舒通20mgQd,氯化钾缓释片1.0Bid,

倍他洛克

25mgTid(平时25mgBid),

阿托伐他汀

20mgQn，硝甘静滴48hr渐减至停，15ug/min始，每10min加5ug/min至30ug/min,消心痛

15mgQ6h。本文档共103页；当前第94页；编辑于星期二\10点21分2023/6/2594治疗：CK-MB峰值在发病后第10小时，108IU/L。发病后1周时，无胸痛等,出院。BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:V1-V