门静脉高压症

门静脉高压症第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力持续增高，继而引起脾大，脾功能亢进、食管和胃底粘膜曲张及破裂出血、腹水等症状临床病症第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六正常值约1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）。门脉压力增高，脾大、脾功能亢进-食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等。在我国90%由肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。1980年以来-肝移植治疗终末期肝病，存活率>75%。第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六解剖概要(anatomy)肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，以门静脉的血液供应为主，占70-75%。门静脉一段是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的内肝静脉毛细管网（肝窦）。其与腔静脉之间有四个交通支。（图）第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肝门静脉系统第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六门

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支第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六门

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破裂出血静脉曲张痔静脉扩张第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六流行病学资料(epidemiology)约90%以上是由肝硬变（hepaticcirrhosis）引起。南方地区主要是血吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化（图）。也见于肝门静脉阻塞（如先天性门静脉主干畸形、腹腔内感染引起门静脉内血栓形成和粘连），但较少见。肝炎三部曲:肝炎(hepatitis)-肝硬化(hepaticcirrhosis)-肝癌(hepatoma,hepaticcancer)（图）第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六病因门脉高压症：肝前、肝内和肝后三型。第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六病理生理(Pathophysiology)1.脾大和脾功能亢进有甚么表现和危害？2.交通支扩张有甚么临床意义呢？（图）3.腹水为什么产生腹水呢？病人的表现怎样呢？分析一下。第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六病理脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋水钠潴留＋静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六病理—腹水形成门静脉压力增高—门静脉系统毛细血管床滤过压增高—大量淋巴液自肝表面漏入腹腔—腹水肝硬化—肝功能减退—血浆清蛋白合成减少—血浆胶体渗透压降低—血浆外渗入腹腔—腹水肝功能不全—醛固酮、ADH分泌增多—水钠回吸收增多—水钠潴留门静脉压力增高—门静脉系统毛细血管床滤过压增高—组织液回收减少并漏入腹腔—腹水第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六临床表现(Clinicalmanifestation)1.脾大和脾功能亢进；2.呕血和黑便首次出血死亡率25%；在1-2年内，约50%病人再次出血；3.腹水；4.其他肝硬化体征，腹壁静脉曲张等。第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六辅助检查(Assistantexamination)1.实验室血常规化验白细胞、血小板、红细胞减少。肝功能检查白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。肝酶谱增高和胆红素增高，以肝炎后肝硬化明显。2.影像学检查超声检查判断肝脾形状、大小，腹水和门静脉情况；食管钡餐透视观察静脉曲张情况；腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影确定门静脉受阻部位和侧支回流情况。第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六治疗要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六治疗原则(treatment)1.食管胃底静脉破裂出血的治疗（1）非手术治疗（2）手术疗法2.腹水的外科治疗（1）肝移植；（2）TIPS；（3）腹腔-静脉转流术：带单项活瓣的硅胶管一断置于腹腔，另一端经胸部其下隧道置于颈内静脉并到达上腔静脉。利用胸腹腔内的压力差使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。3.脾大和脾亢进的外科治疗手术切除脾脏，或加做贲门周围血管离断术。第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六（1）非手术疗法内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？1）紧急处理：卧床、快速输液、输血；保持呼吸道通畅。2）应用止血药物：奥曲肽（善宁或善得定）能收缩内脏血管，降低门静脉压力。效果满意。3）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦（图）。5）介入治疗：经颈静脉途径在肝静脉和门静脉的主要分支间置入支架，建立门体分流。即体内门体分流术（transjugularintrahe’paticportosys’temicshunt,TIPS）。第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六双气囊三腔管压迫止血第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六三腔管原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六用法先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50--60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150--200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六用法观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100--150ml（压力10--40mmHg)；放置三腔管后，应抽出胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六注意事项病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12--24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；放置时间不宜持续超过3--5天，每隔12小时，应将气囊放空10--20分钟；如有出血即再充气压迫。第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六治疗原则(treatment)1.食管胃底静脉破裂出血的治疗（1）非手术治疗（2）手术疗法2.腹水的外科治疗（1）肝移植；（2）TIPS；（3）腹腔-静脉转流术：带单项活瓣的硅胶管一断置于腹腔，另一端经胸部其下隧道置于颈内静脉并到达上腔静脉。利用胸腹腔内的压力差使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。3.脾大和脾亢进的外科治疗手术切除脾脏，或加做贲门周围血管离断术。第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六（1）非手术疗法内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？1）紧急处理：卧床、快速输液、输血；保持呼吸道通畅。2）应用止血药物：奥曲肽（善宁或善得定）能收缩内脏血管，降低门静脉压力。效果满意。3）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦（图）。5）介入治疗：经颈静脉途径在肝静脉和门静脉的主要分支间置入支架，建立门体分流。即体内门体分流术（transjugularintrahe’paticportosys’temicshunt,TIPS）。第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六（2）手术疗法1）分流术（bypass:anastomosisofbloodvesselangiostomy):门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠系膜上—下腔静脉分流术（图）等。分析：分流术的利弊。2）断流术：常用贲门周围血管离断术最有效，适用于血管无条件吻合、肝功能差者。术中切脾、断四组血管（图）胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。分析：该术式的利弊。3）转流术（图）：用于布-加综合征病人。4）肝移植术：第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肝腔静脉分流术第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

肠系膜上-下腔、中心性脾-肾静脉分流第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六远端脾肾分流限制性门腔静脉分流术第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六胃周围血管离断术第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六布-加综合征的分类第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六各种转流手术第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六护理评估(Assessment)1.健康史采集哪些方面的资料？2.身体状况

检查哪些内容？全身、局部？3.辅助检查

检查哪些项目？意义是什么？4.心理状态

请你换位思考。第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；体液平衡情况：24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六护理诊断(Nursingdiagnosis)1.Potentialcomplication:上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。2.Fluidvolumedeficit4.Alterednutrition:lessthanbodyrequirement5.Knowledgedeficit缺乏预防消化道出血的知识。第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六护理措施(Management)（一）心理护理（略）（二）非手术治疗病人的护理（三）手术治疗病人的护理第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血2.减少腹水形成或积聚3.改善营养和保肝4.急性出血的护理第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六手术治疗病人的护理手术前护理手术后护理第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六手术前护理1.实施非手术治疗病人的护理措施：提高对手术的耐受能力。2.分流术病人的准备：（1）做好肠道准备。问什么？1）减少肠道内氨的产生，预防术后肝性脑病；2）避免术后腹胀而使吻合口受压。（2）脾-肾静脉分流术前要测定肾功能。为什么？。第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六手术后护理1.体位48h内平卧或15度底坡卧位，2-3日后半卧位，避免过多活动，1周下床。2.观察病情3.保肝给氧、不用损肝药物。4.饮食分流术后限制蛋白质摄入，避免粗糙、过热、干硬食物，禁烟酒。5.观察并发症（1）肝性脑病：如何护理呢？（2）静脉血上形成：术后2周内每日或隔日查血小板，若>600X109/L，应给予抗凝治疗，脾切除术后不用维生素K和其他止血药物。第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六腹壁的静脉回流第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肝动脉肝静脉小分支间的交通枝在门静脉高压发病中的作用第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肝硬化第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六门静脉高压病人的肝脏返回退出首页目录第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血2.减少腹水形成或积聚3.改善营养和保肝4.急性出血的护理（1）安排好休息与活动。（2）指导病人选择食物。（3）避免引起腹内压增高的因素。第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六预防出血休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血2.减少腹水形成或积聚3.改善营养和保肝4.急性出血的护理（1）平卧休息，下肢浮肿时安置抬高位。（2）限制水钠入量：水<1000ml,盐1-2g/d。（3）测量腹围和体重（4）投给利尿剂，注意观察副作用。第四十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血2.减少腹水形成或积聚3.改善营养和保肝