优化急诊社区呼吸道感染治疗策略

目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点合理及时选择抗菌药物进行初始治疗本文档共40页；当前第1页；编辑于星期一\12点59分国内外急诊患者逐年增加TangN,etal.JAMA.2010;304(6):664-70.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904.P＜0.001从1997到2007年间美国急诊量增23.1%，美国人口仅增加12.5%我国一项医院急诊患者数量研究显示：急诊人数在我国也逐年增加

N=296372003年2005年2004年2006年急诊就诊患者数(人)急诊就诊患者数(百万)国外研究我国研究一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究本文档共40页；当前第2页；编辑于星期一\12点59分75%的CAP在急诊进行初始诊治1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712.腾玥等,中国急救医学.2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就诊于急诊科1,2多数社区获得性感染及危重感染患者常首诊于急诊2研究表明：75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗2本文档共40页；当前第3页；编辑于星期一\12点59分我国CAP急诊科诊治仍不规范尹文等，中国急救医学.2012;32(1):1-3规范我国急诊CAP诊治迫在眉睫！目前我国CAP的急诊诊疗仍不规范，主要体现在以下4方面忽视病情分级应收住入院(包括ICU)的重症患者治疗延迟，病死率增高轻疗效，脏器功能评价忽视门急诊轻中度患者的追踪对于危重症患者过于强调抗感染治疗忽视重要脏器功能评价和整体治疗忽视指南或盲目追崇指南滥用抗菌药物对抗菌药物的选择随意性强；忽视不同个体、病情病原学差异本文档共40页；当前第4页；编辑于星期一\12点59分目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断本文档共40页；当前第5页；编辑于星期一\12点59分

需要立即生命治疗(呼吸暂停/气管插管/脉搏消失/无反应)是否否高风险状态？或昏迷/严重疼痛5级4级需要多少资源处置？放射/实验室检查/专家会诊/心电图01≥23级具备以下危险生命指征2级1级应用急诊严重指数对急诊患者分诊

确定患者治疗时间

急诊严重指数(EmergencySeverityIndex，ESI)，已在美国和欧洲的一些医院成功实施有效地将急诊患者进行分类，预测资源需要时间，使用方便，减少分诊的主观性生命机能及意识水平不稳定或无反应，需要立即团队努力对患者进行复苏患者生命机能及意识水平受威胁或严重疼痛，需要在几分钟之内对患者诊治患者生命机能及意识水平稳定，不太可能受到生命威胁，可在1h之内对患者诊治患者生命机能及意识水平稳定，无生命威胁，对患者诊治可适当等待不具备以上危险生命指征危险生命指征年龄心率呼吸频率＜3个月＞180＞503个月-3岁＞160＞403-8岁＞140＞30＞8岁＞100＞20是对患者危险生命指征评估Aacharyaetal.BMCEmergencyMedicine2011,11:16商娜等，浙江临床医学.2012;14(9)：1133-1134本文档共40页；当前第6页；编辑于星期一\12点59分正确对急诊CAP患者进行诊断中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10)：865-871急诊CAP患者可能的临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音血白细胞>10×109/L或<4×109/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液具有以上1-4项中任何1项加第5项，可建立临床诊断(需除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等)

但对部分CAP患者(特别是老年患者)：可能仅表现为部分上述症状，甚至临床表现不典型为了防止漏诊及延迟治疗导致的病情恶化，急诊医师往往需要更多地借助于胸部影像学检查本文档共40页；当前第7页；编辑于星期一\12点59分目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点本文档共40页；当前第8页；编辑于星期一\12点59分关注急诊CAP患者病原学特点急诊科医生面临的感染形式各异：本区域流行病特点，有来源于社区获得性感染，也有来源于院内获得性感染大型综合医院还需面对来源于其他区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染腾玥等,中国急救医学.2012；32(5):385-386关注急诊CAP患者的病原学特点—选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命，减少细菌耐药的关键因素本文档共40页；当前第9页；编辑于星期一\12点59分急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样门诊无基础疾病患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡拉莫细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10)：865-871社区获得性肺炎根据病情分级、分层，依据治疗地点病原体分布情况有

所不同，致病菌类型复杂多样本文档共40页；当前第10页；编辑于星期一\12点59分最新国外CAP流调显示

肺炎链球菌是最常见致病菌CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应P=0.15P<0.001P<0.001n=1463613/1463263/1463208/1463肺炎链球菌非典型病原体混合感染病原学阳性患者中病原体检出率(%)肺炎链球菌非典型病原体混合感染肺炎链球菌依旧是CAP最主要致病菌，非典型病原体和混合感染是导致CAP重要原因病原学阳性患者中病原体检出率(%)本文档共40页；当前第11页；编辑于星期一\12点59分多种因素影响肺炎链球菌检出结果我国CAP患者中肺炎链球菌分离率普遍较低，可能与肺链生长条件苛刻、体外培养困难以及标本留取前抗菌药物应用史有关痰培养是目前最常用的诊断方法；但其总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养89%的患者来院就诊前使用过抗菌药物；其中使用1-2种抗菌药物、3-4种抗菌药物的比率分别为43%和38%1、刘又宁等，继续医学教育.2007,21(27):13-152、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。百分比(%)本文档共40页；当前第12页；编辑于星期一\12点59分肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多刘又宁等.[J]中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8病原体检出率(%)肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌我国2003-2004年CAP流调研究本文档共40页；当前第13页；编辑于星期一\12点59分混合感染不容忽视混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染；我国为10.2%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%王辉.中国实用内科杂志.2009;29(8):772－775.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.本文档共40页；当前第14页；编辑于星期一\12点59分治疗社区呼吸道感染时应广谱覆盖可能致病菌社区呼吸道感染病原学：肺炎链球菌：必须覆盖支原体/衣原体/军团菌等非典型病原体：应覆盖肠杆菌科细菌：下列患者应重点关注居住在养老院、心/肺基础病、多种临床合并症、近期应用过抗菌药物治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病、应用糖皮质激素、过去1个月中广谱抗菌药物应用＞7d、营养不良、外周血中性粒细胞计数＜1×109/L金葡菌：流感后肺炎患者应关注，尤其是MRSA厌氧菌：可能存在误吸的患者应重点关注老年、脑血管疾病、吸入性肺炎、坏死性肺炎等MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.2006,29(10):651-655本文档共40页；当前第15页；编辑于星期一\12点59分掌握CAP致病菌的耐药状况

是急诊抗菌治疗重要依据急诊CAP诊治专家共识推荐包括的抗菌药物种类较多，β-内酰胺类，大环内酯类，呼吸氟喹酮类，如何更有效选择抗菌药物进行初始治疗？掌握CAP主要致病菌的耐药状况及病原谱变迁，是急诊抗感染治疗经验选择抗菌药物的重要依据之一1王仲.中国急救医学.2011;31(7)：584-586本文档共40页；当前第16页；编辑于星期一\12点59分耐药肺炎链球菌增加患者病死率PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.死亡率(%)PSSPPNSPPISPPRSPPNSP：青霉素不敏感肺炎链球菌PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌PISP：青霉素中介敏感肺炎链球菌PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌

一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。80/433142/707222/1140361/2290本文档共40页；当前第17页；编辑于星期一\12点59分耐药肺炎链球菌感染对患者住院时间的影响β-内酰胺类、大环内酯类对肺炎链球菌不敏感延长患者住院时间住院天数(天)P=0.001P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.β-内酰胺类大环内酯类本文档共40页；当前第18页；编辑于星期一\12点59分2006-10年Mohnarin门急诊耐药监测—肺炎链球菌耐药情况1.王进等.中华医院感染学杂志.2008;18(9):1233-1237；2.王进等，中华医院感染学杂志.2010;20(16):2393-23983.侯芳等，中国临床药理杂志.2011;27(5):380-385；3.陈云波等，中华医院感染学杂志.2012,22(3)注：2006-2007年采用CLSI(2007)标准；2009年采用CLSI(2009)标准；2010年采用CLSI(2010)标准N=116N=88N=88N=89*：用1μg苯唑西林纸片法测定青霉素*苯唑西林头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟红霉素阿奇霉素克林霉素左氧氟沙星莫西沙星2006-2010年Mohnarin门耐药监测研究显示：肺炎链球菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药情况逐渐增加，对大环内酯类耐药严重肺炎链球菌对常见抗菌药物耐药情况肺炎链球菌的耐药率(%)本文档共40页；当前第19页；编辑于星期一\12点59分我国最新CARTIPs结果

—肺炎链球菌耐药情况肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性显著增加肺炎链球菌对头孢克洛、头孢呋辛等二代头孢的耐药率高达40%以上莫西沙星对肺炎链球菌保持较高的抗菌活性，耐药率仅为0.2%采用CLSI(2011)折点标准，其中：注射用青霉素对非脑脊液标本分离的肺炎链球菌的折点为S≤2mg/L，R≥8mg/L.口服青霉素对肺炎链球菌的折点为S≤0．06mg/L，R≥2mg/L阿奇霉素克拉霉素头孢克洛头孢呋辛头孢曲松阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星莫西沙星王辉等，中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119肺炎链球菌的耐药率(%)n=420本文档共40页；当前第20页；编辑于星期一\12点59分1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753高剂量青霉素头孢曲松对肺炎链球菌敏感率(%)对肺炎链球菌敏感率(%)β-内酰胺药物对肺炎链球菌

敏感率逐年降低我国2005-2010年耐药研究结果

1国外1998-2009年耐药研究2

国内外多年耐药监测显示：肺炎链球菌对β-内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40%阿莫西林/克拉维酸本文档共40页；当前第21页；编辑于星期一\12点59分肺炎链球菌对大环内酯类耐药情况严重ｎ＝1214ｎ＝421ｎ＝847肺炎链球菌耐药率(％) Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测研究显示：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情况十分严重，达85%以上肖永红等，中国医院感染学杂志.2011;21(23):4896-4902注：采用CLSI(2010)标准本文档共40页；当前第22页；编辑于星期一\12点59分左氧氟沙星对肺炎链球菌耐药问题肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率明显上升1-3莫西沙星抗菌活性优于左氧，对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=9502006-200712008220093肺链对左氧耐药率(%)1.肖永红等,中国抗菌药物杂志.2008;33(10):592-596.2.肖永红等,中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383.3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339.4.JacobsE,etal.IntJAntimicrobAgents.2009Jan;33(1):52-7.5.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.6.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17:1–24

莫西沙星左氧氟沙星肺炎链球菌株数目(株)

MIC(ug/ml)莫西沙星对肺炎链球菌的MIC显著低于左氧本文档共40页；当前第23页；编辑于星期一\12点59分亚洲各国多重耐药肺炎链球菌现状亚洲菌株数2-MDR(%)3-MDR(%)4-MDR(%)5-MDR(%)6-MDR(%)7-MDR(%)所有MDR(%)中国745.413.556.85.416.20.097.3香港741.410.88.132.418.95.477.0日本81710.438.826.713.04.30.093.1韩国1234.915.44.112.246.30.883.7台湾1371.527.78.031.424.10.092.7Fran¸coiseVanBambekealet.Drugs2007;67(16)我国多重耐药肺炎链球菌耐药率在亚洲各国耐药率最高本文档共40页；当前第24页；编辑于星期一\12点59分我国多年耐药监测结果显示：

莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感1.王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-8772.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-12473.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-94.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.2011Nov;38(5):376-83.20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎链球菌敏感率(%)本文档共40页；当前第25页；编辑于星期一\12点59分发热时间(初始治疗后)抗菌药物使用天数患者治疗费用($)非典型病原体对大环内酯耐药，显著延长患者发热时间和抗菌药物使用时间，增加患者治疗经济负担p=0.032p=0.043p=0.149BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.一项对2008年8月1日-2009年9月30日，纳入就诊于发热门诊的成人和青少年(≥14周岁)患者356例，进行非典型病原体的前瞻性监测研究耐药对临床的不同结果非典型病原体对大环内酯耐药

对临床治疗带来更多负担本文档共40页；当前第26页；编辑于星期一\12点59分住院时间发热时间发热后需进行初始抗菌治疗时间

抗菌药物治疗时间治疗时间(天)一项纳入60名成人非典型病原体感染的患者耐药对临床产生的影响的研究SooJinYoo,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(12):6393-6.P=0.162P=0.241

P=0.103P=0.039非典型病原体对大环内酯耐药

显著增加患者治疗时间本文档共40页；当前第27页；编辑于星期一\12点59分我国非典型病原体对大环内酯耐药堪忧国内多个学者报道，无论儿童或成人，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1

红霉素2

1.刘又宁，中华结核和呼吸杂志，2011,34(7):12.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):89-94.3.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.克拉霉素3阿奇霉素346/6738/4038/40耐药率(%)抗菌药物MIC(μg/mL)突变株37株(A2063G)突变株1株(A2064G)未产生耐药突变菌株红霉素≥256＞2560.008-0.016克拉霉素64->256＞256＜0.008阿奇霉素8-6432＜0.008大环内酯类对肺炎支原体的体外抗菌药活性比较3本文档共40页；当前第28页；编辑于星期一\12点59分我国非典型病原体研究：肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率1抗菌药物MIC(μg/mL)肺炎支原体突变株(A2063G)41株肺炎支原体突变株(A2064G)4株肺炎支原体突变株(A2063T)1株环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032莫西沙星对非典型病原体高度敏感BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.

KumikoHamamoto,etal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45(6):1908–1910.MIC(ug/ml)累计肺炎支原体菌株百分比(%)常见氟喹诺酮类药物，对肺炎支原体体外抗菌活性比较2莫西沙星司帕沙星左氧氟沙星环丙沙星本文档共40页；当前第29页；编辑于星期一\12点59分急诊专家共识建议：对于临床疑诊或确诊肺炎支原体感染，初始接受大环内酯类药物治疗72h无明显改善的患者,建议调整治疗方案,若无明确禁忌证,改为喹诺酮类(如莫西沙星等)或四环素中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871莫西沙星等是治疗肺炎支原体肺炎理想选择本文档共40页；当前第30页；编辑于星期一\12点59分目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点合理及时选择抗菌药物进行初始治疗本文档共40页；当前第31页；编辑于星期一\12点59分及时合理进行治疗，

首剂抗菌药物给药应在急诊使用1.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.2.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8713.StearnsCR,etal.AcadEmergMed.2009;16(10):934-41.4.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44对急诊科使用抗菌药物治疗急性呼吸道感染患者的满意程度2011年我国急诊CAP专家共识和2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐1,2：P=0.008＞8h抗菌治疗≤8h抗菌治疗死亡率(%)患者满意率(%)P＜0.01一项对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究非抗菌药物治疗抗菌药物治疗抗菌药物首剂给药时间应在急诊科进行及时的恰当治疗能增加患者满意程度和降低患者死亡率等

本文档共40页；当前第32页；编辑于星期一\12点59分治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008本文档共40页；当前第33页；编辑于星期一\12点59分急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(1)治疗方案门诊患者，既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP*)危险因素方案一青霉素类，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾等方案二大环内酯类，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定、头孢克洛等方案四单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等*DRSP感染的危险因素：年龄＞65岁或＜2岁、抗菌药物应用：3个月内曾用β-内酰胺类、酗酒、患有内科慢性疾病、免疫抑制状态、接触过托幼中心儿童中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871本文档共40页；当前第34页；编辑于星期一\12点59分治疗方案门诊患者有基础疾病*或近三个月使用抗菌药物方案一青霉素类(如大剂量阿莫西林)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二头孢菌素类(如头孢呋辛、头孢地尼、头孢泊污、头孢丙烯等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(2)*基础疾病：慢性心、肺、肝、肾疾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、脾脏缺如、免疫抑制、3个月内应用过抗菌药物提示对大环内酯类高度耐药肺炎链球菌感染发生率较高的区域(如中国和大部分亚太地区)的门诊患者应按有基础疾病的门诊治疗方案：单独使用呼吸喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871本文档共40页；当前第35页；编辑于星期一\12点59分急诊专家共识提出CAP普通住院患者治疗方案治疗场所住院非ICU患者方案一青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二头孢菌素类(如注射用头孢呋辛、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等中国医师协会急诊医师分会.中国