食物过敏诊疗规范2023版

食物过敏诊疗规范2023版食物过敏（foodallergy）指机体通过食入、皮肤接触或吸入某种食物蛋白而引起的特异性的免疫反应，从而导致机体炎症的一组疾病，是过敏性疾病按过敏原种类进行分类中的一类。食物过敏在人群中的发病率报道不一，成人的发病率接近5%，儿童则可达8%，儿童食物过敏发病率明显高于成年人，我国重庆、杭州、珠海三城市0~2岁儿童食物过敏检出率为5.6%~7.3%；三城市儿童食物过敏检岀率相近。【病因与发病机制】许多食物可以引起人体过敏，最常见的致敏食物有：牛奶、鸡蛋、花生、坚果、甲壳类和贝类、鱼、小麦和大豆。能够刺激机体免疫系统的蛋白质一般为水溶性糖蛋白，分子量小，不容易受热变形或被蛋白酶分解，并且在食物中含量丰富。根据免疫机制的不同可将食物过敏发病机制分为三类：①IgE介导（速发型）；②非IgE介导（迟发型）；③混合IgE/非IgE介导。IgE介导的食物过敏反应（如尊麻疹、哮喘和过敏性休克）均急性起病，常自婴儿期起病，可持续至年长儿及成人。发病机制主要是机体产生针对食物过敏原的特异性IgE，导致靶器官的肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺等生物活性物质，引起过敏性炎症。其他免疫机制介导的称为非IgE介导的食物过敏反应。包括T细胞释放引起的过敏反应（如食物蛋白引起的胃肠病，腹腔疾病）是逐渐表现出来的，呈慢性化，以及以嗜酸性粒细胞介导的食物过敏，如嗜酸性粒细胞性胃肠病。少数情况下，IgG介导的牛奶过敏会引起婴儿的肺出血。许多食物过敏往往同时存在多种免疫机制介导，如食物过敏引起的哮喘、特应性皮炎等。【病理】IgE介导过敏反应的病理变化包含两个过程，过敏原暴露15~20分钟以内出现的反应为即时相的反应，过敏原与致敏的肥大细胞、嗜碱性粒细胞结合，后者释放的组胺等生物活性物质可刺激内皮细胞合成血管平滑肌舒张剂，如前列腺素、一氧化氮，引起皮肤和黏膜充血水肿。以组胺引起的血管扩张、充血水肿为主要特征；2~24小时发生的反应为延迟相反应，以嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞及Th2细胞等炎症细胞的浸润以及炎症因子作用为主要特征。非IgE介导的过敏反应涉及多种免疫组分，许多机制尚未完全明了，病理表现多样。病理损害的发生缺少与食物的摄入固定的时间特征，消失也同样如此。可累及皮肤黏膜之外的其他组织器官。临床上抗组胺药物治疗效果不佳。【临床表现】食物过敏症的临床表现以皮肤、消化和呼吸系统多见（表21-2-0-1）o一般IgE介导的食物过敏主要累及皮肤和黏膜相关的组织器官，非IgE介导的食物过敏则可累及其他组织器官。症状和体征因过敏原、发病机制和患者年龄的不同而异。婴儿最常见的是特应性皮炎，或者同时伴有胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）。表21-2-0-1食物过敏常见症状受累组织器官症状胃肠道呕吐、腹泻、胃食管反流、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、血便、缺铁性贫血严重者可出现：生长落后，低蛋白血症，肠病或严重结肠炎皮肤特应性皮炎，面部、口唇、眼睑水肿（血管神经性水肿），进食后尊麻疹，皮肤瘙痒严重者可岀现：低蛋白血症，生长落后或缺铁性贫血呼吸道（非感染鼻痒、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息性）严重者可出现：急性喉水肿或气道阻塞眼部眼痒、流泪、瞬目、球结膜充血全身持续腹痛，儿童期生长发育落后严重者可出现：过敏性休克【诊断】食物过敏的诊断首先需进行临床评估，根据病史和临床表现结合实验室检查明确诊断。成年患者中严重的急性食物过敏，一般容易发现原因。当过敏原不明时，或对于慢性化倾向的患者而言，诊断可能比较困难。IgE介导的过敏反应比较容易观察到食物和症状之间的关系，临床怀疑某种食物过敏后可采用皮肤试验或血清过敏原特异性IgE测定来评估食物与症状间的相互关系。非IgE介导的食物过敏症状与饮食之间的时间关系有时比较难确定。以下试验和方法可用于食物过敏的诊断。（一）非特异性试验对诊断具有提示和参考价值。IgE血清总IgE水平升高。外周血嗜酸性粒细胞比例和绝对计数增高白细胞总数可正常。当嗜酸性粒细胞占白细胞总数的5%~15%时，提示过敏反应；占16%-40%时，提示存在过敏反应或其他情况（如药物超敏反应、肿瘤、自身免疫性疾病、寄生虫感染）□分泌物嗜酸性粒细胞检查眼结膜或鼻黏膜的分泌物（鼻拭子检查）、痰液中存在嗜酸性粒细胞。（一）特异性试验主要指确定过敏原的种类的试验。过敏原检测［皮肤试验、血清过敏原特异性IgE（sIgE）］的阳性结果必须结合临床表现才能确定引起过敏的过敏原种类。皮肤试验皮肤试验对诊断吸入物过敏，如过敏性鼻炎和结膜炎有较高的阳性预测值；对食物过敏的阴性预测值高。有两种皮试方法：皮肤点刺试验或皮内试验。皮内试验更敏感，但是特异性不高，可用于评估点刺试验阴性或可疑阳性的患者。每次皮肤试验均应设阴性对照（单独稀释液）和阳性对照（组胺，点刺试验为10mg/ml，皮内试验1：1000稀释）。假阳性见于皮肤划痕试验阳性者，风团和红斑由擦拭或搔刮皮肤引起。假阴性见于过敏原提取液保存不当、过期或使用药物（如抗组胺药）。机体曾经对某种过敏原发生过严重过敏反应者（全身过敏反应、严重哮喘发作）应禁忌使用此种过敏原进行皮肤试验。过敏反应的急性期也应避免进行皮肤试验。皮肤点刺试验无年龄限制。过敏原点-点刺（pricktoprick）试验主要用于对新鲜蔬菜或水果及少见物质过敏患者（如口过敏症）O血清过敏原特异性IgE（sIgE）测定过敏原slgE的浓度高低有利于帮助判断过敏原种类与临床表现之间的关系，当过敏原浓度较高时发生临床症状和体征的可能性增高。由于食物过敏可能为T细胞、嗜酸性粒细胞介导的免疫反应，因此，食物过敏原slgE检测阴性也不能排除过敏的可能，尤其是胃肠道相关的食物过敏症。斑贴试验用于存在非IgE介导的迟发型过敏反应的患者，皮肤试验及血清特异性IgE检测不能确定过敏原者可釆用，但诊断价值还需进一步研究证实。（三） 回避试验食物过敏者无论是否检测到相应的过敏原都可使用。主要是通过短期回避日常食用的可疑食物，观察临床症状和体征变化帮助明确过敏原的种类。一般每次严格回避一种食物2周，如果考虑是非IgE介导的过敏反应最少4周（包括复合成品食品中含有相关食物成分）。观察临床症状和体征的改善情况。如临床表现明显改善，提示过敏可能与此种食物有关。进一步再添加此种食物，如临床表现加重，证实上述食物的过敏原性质（后者属于激发试验）。排除饮食2周无改善，如果症状较轻，没有生长落后，继续正常饮食，随访；如果症状较重，有生长落后，需住院治疗，给予要素饮食，直至症状改善，然后进行单种食物激发试验。此程序可逐一筛选可疑食物。（四） 食物日记在怀疑有食物过敏或进行回避试验时应记食物日记。在一段特定的时间里详细地记录患者每天所吃的食物（包括只放在嘴里的东西），并详细记录患者出现的症状和时间。从日记中可能发现一些隐藏的食物过敏原。（五） 双盲、安慰剂对照食物激发试验因大部分食物过敏可以通过上述方法诊断，虽然是食物过敏诊断的金标准，但由于存在一定的严重过敏反应的风险性及程序复杂、要求严格，一般只应用于少数条件完备的过敏诊断中心。【治疗】(-)饮食管理食物过敏的治疗主要依赖于回避过敏食物。需要注意的是，食物之间存在交叉过敏反应。对过敏食物的回避，应注意回避可能存在交叉过敏反应的食物成分。存在持续和/或严重过敏症状者完全回避含有过敏原的食物。如发生过全身严重过敏反应(如过敏性休克)、血管性水肿等危及生命表现者应严格回避任何含有过敏原的食物。一些患者甚至需要终身回避过敏食物。轻症过敏(主要指轻症特应性皮炎)也应回避过敏食物，但一些患者可能自发症状改善或消失。在婴幼儿这种情况尤其常见。除了回避过敏食物，也应注意膳食的营养均衡，尤其是对多种食物过敏的患者应定期进行营养评价，避免因食物回避造成的营养不良和失衡。(-)药物治疗及其他抗组胺药物通过与组胺竞争H，受体，从而阻断组胺引起的一系列症状而达到治疗目的。第一代巴受体拮抗剂常用：苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、赛庚陀、去氯轻嗪、酮替芬、多虑平等。可有效治疗急性症状，但有抗胆碱能样作用、嗜睡。第二代汕受体拮抗剂常用：特非那定、西替利嗪、阿司咪哩、氯雷他定、咪睦斯汀、地氯雷他定。可选择性地阻断外周H，受体，亲脂性小，分子量大，不易透过血脑屏障，无中枢抑制作用，较少引起嗜睡；无抗胆碱能活性。部分药物会引起心脏毒性(特非那定/阿斯咪哩/咪哩斯汀)，嗜睡、运动及认知能力下降、酒精叠加作用(西替利嗪)，以及与食物/药物相互作用(特非那定)。临床上应尽量避免多种抗组胺药物的联合使用，应注意当抗组胺药物效果不佳时可能存在非IgE介导的过敏反应。肥大细胞稳定剂代表药物是色甘酸钠和奈多罗米，它们能阻断肥大细胞释放介质，用于其他药物(如组胺、局部用皮质激素)无效或不耐受时。主要是呼吸道和眼过敏症局部用药。白三烯受体拮抗剂主要用于1岁以上儿童和成人。但近期有关于白三烯受体拮抗剂副作用的报道，临床上应慎重选择。激素类药物对严重特应性皮炎、严重喘息发作、血管性水肿及全身过敏反应患者可短期使用全身糖皮质激素。减轻非IgE介导的食物过敏的免疫炎症反应的药物主要为糖皮质激素。特应性皮炎治疗局部皮肤保湿，低于37七温水沐浴不超过15分钟，擦干后使用保湿乳或霜，可以减少皮肤瘙痒，缓解皮肤干燥。局部糖皮质激素：长期维持治疗宜选用弱效激素制剂，中强效激素适合短期使用。含卤素的激素制剂不宜用于面部、眼睑、生殖器、间擦部位以及小婴儿。超强效激素仅限短期(1~2周)使用，且避免用于面部及皮肤折皱处。钙调磷酸酶抑制剂，常用的有他克莫司，可用于顽固性湿疹，有效减轻瘙痒症状，减少激素使用。其他治疗：口服抗组胺药物可减轻部分患者瘙痒症状，不建议抗组胺药局部外用。严重病例可使用光疗或全身使用免疫抑制剂。可适当补充维生素D。1U000肾上腺素的应用IgE介导的食物过敏引起休克和严重血管性水肿时，应第一时间给予肾上腺素肌内或皮下注射，可减少严重过敏的死亡。儿童剂量：0.Olmg/kg，最大剂量0.5mg。特异性免疫治疗针对食物过敏的特异性免疫治疗包括口服免疫治疗(oralinununotherapy.OIT)、皮下注射免疫治疗(subcutaneousimmunotherapy，SCIT)、舌下免疫治疗(sublingualimmunotherapy，SLIT)等，其中，最常见的是0ITo目前尚处于临床研究阶段。推荐阅读SAMPSONHA，ACEVESS，BOCKSA，etal.FoodaUergy：aPracticeparameterupdate-2014[J].JAllergyClinImmunol，201