医疗质量和医疗安全核心制度

2023-11-110:18:02一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二.首诊医师除按要求进展病史、身体检查、化验的具体记录外，对诊断已边准时请上级医师会诊或者邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必需准时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并准时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。审查入院、重危病人的诊断、治疗打算；打算重大手术及特别检查及治疗；打算师、实习医师对“三基”把握状况；分析病例，讲解有关重点疾病的进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。手术先后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进展重点检查；听取指导住量及医嘱，订正其中的错误和不许确的记录；打算病人出院和转科。2处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食状况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参与；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参与。五.对于危重病人，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六.上级医师查房时，下级医师要做好预备工作，如病历、影像学检查片，并提出需要解决的问题。主任或者主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，请上级医师签名。一、住院患者由医师依据病情打算护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等疗护理文书标准》要求)标识。二、特别护理病情依据：(3)各种严峻外伤、大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严密观看病情，备齐急救药品、器材，随时预备抢救；制定护理打算，设特别护理记录单。依据病情随时严密观看患者的生命体征变化，并记录出入量；认真、细致地做好各项根底护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护理病情依据：重病、病危、各种大手术后及需要确定卧床休息、生活不能自理者；各种内出血或者外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。护理要求：确定卧床休息，解决生活的各种需要；留意思想心情上的变化，做好思想工作，赐予周密细致的护理；15~30血压，依据病情制定护理打算，观看用药后的反响及效果，做好各项护理记录；加强根底护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；加强养分，鼓舞患者进食，保持室内清洁整齐、空气颖，防止穿插感染。四、二级护理1.病情依据：(1)病重期急性病症消逝，特别简单手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(3)一般手术后或者轻型先兆癫痫等。2.护理要求：卧床休息，依据患者状况，可在床上做轻度活动；l~2做好根底护理，帮助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；赐予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1.病情依据：(2)各种疾病术后恢复期或者马上出院的患者；2.护理要求：可以下床活动，生活可以自理；每日测量体温、脉搏、呼吸两次，把握患者的生活，思想状况(3)催促患者遵守院规，保证休息，留意饮食，每日巡察两次；对产妇进展妇幼卫生保健询问指导；进展卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。一.凡遇疑难病例，应准时申请会诊。三.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字允许，填写会诊单。应邀医四.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字允许，(20五.院内会诊：由科主任提出，经医务科允许，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务科派人参与。六.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同七.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病情，做好会诊前的预备和会诊记录。会诊中，会诊人员要具体检查，明确提出会诊意见。主持人要进展小结，认真组织实施。一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并或者书面对二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应准时请示和邀请有关科室会诊予以解决。四.做好抢救记录，要求准确、清楚、扼要、完整，并准确记录执行时间。五.入院或者病情突变的危重病人，应准时通知医务科或者总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果准时通知医务科。关人员参与。二、争论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前预备状况，然后由分管主治医师补充。预防措施。四、争论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最终尽可能到达意见统一，并作出明确结论。五、术前争论意见及结论应准时记入病案。凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特别病例应准时争论。尸检病例，，必要时请医务科派人参与。争论状况记入病历。一.医嘱查对制度：转抄医嘱必需写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参与总查对2，执行者签名。抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并催促医生准时补开。二.服药、注射、输液查对制度：服药、注射、输液前必需严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。备药前要检查药品质量，留意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或者标签不清者，不得使用。摆药后必需经其次人核对方可执行。易过敏药物，给药前应问询有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保存安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要留意有无配伍禁忌。发药、注射时，病人如提出疑问，应准时查清，方可执行。三.输血查对制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，穿插配血试验有无凝集反响。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。四.手术病人查对制度：术前预备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。查无菌包内灭菌指示剂是否到达要求，手术器械是否齐全。一、目的：本规定促进病案治理正规化、电脑化。二、合用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责：负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；、有关统计报表的数据采集工作。做好病案治理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序日常治理24院病案，进展整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。住院病案不外借。使用病案时，由病案治理人员负责供给和归档。保持病案干净有序，做好防火、防潮、防丧失工作。严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按治理规定准时回收交出院处使用。每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。准时为科室供给病案检索效劳；外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或者保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5前将每一个医生介绍入院的人数供给应财务作科室核算。病案供给患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。供给科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必需借出时经领导批准。非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。以下状况可供给病案，但必需于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷(经院长批准后，可供给复印材料)。3.病案编目ICD(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。病案交接24临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。3送(转)交病案单位，无接收部门人签字，假设发生病案缺号、丧失，由送(转)交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。11000罚款外同时赐予纪律处分。病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及治理状况。病案借阅本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕上经业务院长批准，但一次不得超过3020周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。120(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可供给复制材料。法医鉴定需用病50病历质量掌握病案室每日收回的病案必需于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存修好的病历定时定期送回病案室。对部份病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院，直至病历书写合格前方可上岗，下岗培训期间发根本工资。质控室坚持每周进展病历或者报告单质量查房，每次查假设干个科室，针写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格的掌握未经科主任、护士长修改的病历不能入库。经病案治理系统供给的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能消灭年龄规律上的错误，而导致统计数据错误。病历书写质量掌握由医务科负责，病案室只供给所需病历。医师部份一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可依据科室的大小和床位的多少，单独或者联合值班。二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参与，二线值班由高年资主治医师或者主任(副主任)医师参与。三.值班医师每日下班前在科室承受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡察病室，了解危重病员状况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做施记录，并扼要记入值班日志。五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时状况的处理；对急诊入院病员准时检查填写病历，赐予必要的医疗处置。六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或者上级医师处理。七.值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应马上前往诊视，如有事临时离开时，必需向值班护士说明去向。八.每日晨会，值班医师应将病员状况重点报告，并向经治医师交待危重病员状况及尚待处理的工作。护士部份45岁人员依据医院状况可担忧排值晚夜班。二.当值人员应严格遵照医嘱和听从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证三.严格按分级护理要求巡察病人,觉察病情变化在职责范围内赐予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题准时向护士长和总值班汇报。15接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。如遇特别状况未完成工作,必需具体向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜15查看病房,检查病人病情及病房治理状况。七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。八.书面交班按《福建省病历书写标准》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行状况，各种处置完成状况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及根底护理完成状况,各种导管固定和引流状况等。九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时觉察问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生过失事故或者物品遗失,应由接班者负责。十.中医院及中医病区，要