急性冠脉综合征的中西医结合诊治课件

AcuteCoronarySyndrome急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。1、STEMI

急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI

急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA

不稳定型心绞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACS胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠状动脉综合征的诊断急性冠脉综合症病人的院内治疗治疗目的:

防止死亡减小梗塞面积或发生危险预防再梗和其他并发症Timeismuscle

时间就是心肌时间就是生命时间就是患者今后的生活质量

ACS治疗现状再灌注治疗溶栓、

PCI、CABG抗凝、抗血小板治疗

Aspirin、Heparin等解痉治疗硝酸酯、钙离子拮抗剂改善预后治疗β-Block、ACEorARB病因治疗 戒烟、降脂、降压、控制糖尿病等TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。PreventconstipationReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABGThrombolysis适应症两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。发病超过24h后无溶栓指征。Thrombolysis

禁忌及注意事项：脑三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。出血三：华法令2-3、2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。创三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。高、夹、妊、链。Assess溶栓有效的标准疼痛明显缓解。抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。冠脉造影证实。Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDEACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：适应症建议分类证据级别即刻行冠脉造影适合直接PCIIA严重心力衰竭或心源性休克（如果适合血运重建）IB中大面积的心肌受累或已证实的溶栓失败IB溶栓后3~24小时冠状动脉造影已证实溶栓成功的血流动力学稳定患者IIaA出院前冠状动脉造影稳定患者IIbC任意时间冠状动脉造影血运重建的风险高于获益或患者拒绝有创治疗IIICACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：适应症建议分类证据级别直接PCISTEMI抬高型心肌梗死症状发作12小时内IA严重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌症并且发病<12小时IB发病12~24小时内临床症状（和）心电图提示持续性缺血IIaB发病12~24小时内临床症状小时的高危患者IIaA对于无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非梗死相关动脉IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：适应症建议分类证据级别ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞IIaB溶栓后3~24小时梗死相关动脉通畅IIaB无创检查提示缺血IIaB发病<24小时，梗死相关动脉通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄IIbB发病>24小时，梗死相关动脉完全比赛但是无严重缺血证据、血流动力学稳定的无症状患者。IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：I类在UA/USTEMI患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌症，均可应用早期有创策略（入院后24小时内）。：1、有顽固性心绞痛；2、有血流动力学不稳定；3、有心脏电活动不稳定；4、伴随临床事件风险增高；

ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首选早期有创策略首选初期保守策略强化药物治疗后仍有低水平活动或静息时复发心绞痛或缺血风险评分低（例如GRACE或TIMI）心肌损伤标志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新发ST段压低、风险评分高（例如GRACE或TIMI）导管相关并发症高心衰、血流动力学不稳定、持续VT患者不适合行血运重建治疗（PCI或CABG）

6月内PCI史，CABG史，糖尿病患者想选择保守治疗轻至中度肾功能不全，EF<40%ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如PCI、CABG、HF、心脏设备及二级预防。社区再灌注治疗的准备和系统目标CLASSI1.所有社区应有一个STEMI诊治的区域系统，包括EMS和医院等，要求该系统要不断自我评估和持续改进。证据：B2.建议对症状符合STEMI的患者,EMS人员在现场第一次医疗接触（FMC）的得到12导联心电图。证据：B3.

要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。证据：A4.如发病时间在12~24小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也应进行再灌注治疗。直接PCI是首选策略。证据：B5.直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。证据级别：A社区再灌注治疗的准备和系统目标6.对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMC~devicetime

≤90分钟。证据：B7.对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院，立即转移到有直接PCI能力的医院，FMC~devicetime≤120分钟。证据：B8.患者溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由没有PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，预期的FMC~devicetime超过120分钟，因为不可避免的延迟。证据：B9.当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院30分钟内开始治疗。证据：B有PCI能力医院再灌注治疗要求1.

STEMI患者直接PCI应在缺血症状的持续时间少于12小时内执行。证据：A2.有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FMC的时间延迟。证据：B3.

STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：BCLASSIIa1.STEMI患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间，直接PCI是合理的。证据：B

CLASSIII:2.PCI不应该对梗死动脉的直接PCI治疗血流动力学稳定STEMI患者。证据：B血栓抽吸CLASSⅡa患者接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合理的.证据：BCLASSⅡa1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：B2.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）CLASSIIb1.直接PCI的STEMI患者在导管室前静脉注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，ED）证据：B2.直接PCI治疗STEMI的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：B3.考虑置入DES患者可延续超过1年的P2Y12抑制剂。证据：CCLASSⅢ1.普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：B直接PCI辅助抗栓治疗方案直接PCI抗凝治疗方案对接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治疗建议：

CLASSI

a.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗证据：Cb.比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用证据：BCLASSⅡaa.在行PCI的STEMI高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于UFH和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂结合是合理的。证据：BCLASSⅢ:a.直接PCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。证据：B

没有直接PCI能力的医院再灌注治疗CLASSI无禁忌症，STEMI和发病12小时内的缺血症状预计在FMC

120分钟内不能行直接PCI治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：A

CLASSⅡa无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。证据：C

CLASSⅢ不应该给予溶栓治疗ST下移患者，除非被怀疑后壁MI或aVR导联ST段抬高。证据：B转院方式ACS的中医认识中医认为ACS属于胸痹心痛、真心痛的范畴。其临床特点是卒然心大痛，甚则有咬牙口噤，伴见面色苍白，冷汗出，手足厥冷，脉微欲绝为主要临床表现。历代中医论述《灵枢》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》中认为“阳微阴弦”为胸痹心痛的主要病机，并提出了瓜蒌薤白白酒汤等9首处方，从而奠定了胸痹心痛的辩治基础。ACS的中医急性期治疗中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。本虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。大致分型：1、心气亏虚：独参汤和血府逐瘀汤加减2、气阴两虚：生脉散和血府逐瘀汤加减3、阳气暴脱：参附汤和血府逐瘀汤加减4、阴阳俱竭：参附汤、生脉散和血府逐瘀汤加减ACS的中医缓解期治疗胸阳痹阻型：瓜蒌薤白半夏汤加减。寒凝血瘀型：瓜蒌薤白桂枝汤加味。心脉瘀阻型：桃红四物汤合丹参饮加减。气滞血瘀型：血府逐瘀汤加味。气虚血瘀型：党参合剂化裁。心肾气阴两虚型：生脉散合当归补血汤化裁。阴虚阳亢型：天麻钩藤饮加减。水饮郁肺型：参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味。心肾阳虚型：炙甘草汤合金匮肾气丸化