弥散性血管内凝血 DIC

弥散性血管内凝血（DIC）

生理病理教研室【目的要求】掌握:弥散性血管内凝血的概念。熟悉:弥散性血管内凝血的病因与发病机制、机体的功能代谢变化和临床表现、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素。了解:弥散性血管内凝血分期、分型。【重点、难点】重点:弥散性血管内凝血的病因与发病机制难点：弥散性血管内凝血的病因与发病机制【授课学时】2学时一.概念：二.病因：三.诱因:四.发病机制：五.弥散性血管内凝血的发展过程及其分期六．弥散性血管内凝血时的功能代谢变化和临床表现一、概念致病因子激活凝血系统血小板被激活微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板

激活纤溶系统微循环障碍休克器官功能障碍出血强调：1.DIC的病理特征：凝血功能异常，即血液从高凝状态到低凝状态。2.DIC发生的中心环节：大量的凝血酶生成。

二.病因：引起DIC的原发病病种很多,以感染性疾病最常见。类型主要疾病感染性疾病革兰阳性或阴性菌感染、败血症等。病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎、白血病等妇产科疾病流产、不全流产刮宫术、妊娠中毒症、绒毛膜炎、子痫及先兆子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、腹腔妊娠、剖腹产手术等创伤及手术大面积烧伤、严重软组织创伤、挤压综合征、多发性开放性骨折、断肢、肝、脑、肺、胰腺、前列腺等脏器大手术、器官移植、体外循环等三.诱因:

（一）单核吞噬细胞系统功能受损（二）肝功能严重障碍（三）血液的高凝状态（四）微循环障碍

（五）不恰当地应用纤溶抑制剂

如：休克如：6-氨基己酸

单核吞噬细胞系统可吞噬、清除循环血液中的凝血酶、组织因子、纤维蛋白原及其他促凝物质，也可清除纤溶酶纤维蛋白降解产物以及内毒素等物质。内毒素性休克严重酮症酸中毒单核吞噬细胞系统抑制易发生DIC全身Shwartzman反应正常肝脏能合成凝血因子（Ⅰ，Ⅱ，Ⅶ，Ⅴ，Ⅸ，Ⅹ等），又能合成抗凝物质（AT-Ⅲ,PC等），还能灭活某些活化的凝血因子（Ⅸa，Ⅹa,Ⅺa等）,此外，肝细胞大量坏死本身也释放TF。如：重型肝炎如：妊娠期妇女（妊娠3周时增多，到妊娠末期最为明显）酸中毒抗磷脂综合征

四.发病机制：凝血抗凝血（抗凝物质和纤溶系统）（一）凝血系统激活的机制：（二）血液从高凝状态到低凝状态的机制凝血系统激活的机制

组织严重破坏血管内皮细胞损伤3.血细胞大量破坏4.其它促凝物质的作用

严重创伤、烧伤，产科疾病、恶性肿瘤组织损伤TF释放启动外源性凝血系统起重要作用各种病因损伤血管内皮细胞胶原纤维暴露xII

a内源性凝血系统启动（1）血小板激活在DIC的发生发展中起着重要作用血小板激活后释放的促凝物质，如血小板第3因子（PF3）、第4因子（PF4）、第2因子（PF2）、Ca2+等都参与凝血的过程，促进血栓形成。（2）白细胞损伤单核细胞和中性粒细胞正常时不表达TF，一旦受刺激可大量表达TF。单核细胞中性粒细胞内毒素、IL-1TNFTF启动外源性凝血系统(3)红细胞破坏:异型输血恶性疟疾红细胞大量破坏ADP:红细胞素:促进血小板聚集和释放血小板第3因子和第4因子等一种类似血小板第3因子的促凝物质（1）肿瘤细胞分泌的促凝蛋白：可直接激活X因子。（2）胰蛋白酶：使凝血酶原直接被激活。如：出血性

胰腺炎（3）蛇毒：直接激活X因子，促使凝血酶原转变成为凝血酶，或作用于纤维蛋白原使其转变为纤维蛋白而引起凝血。1.大量血小板和凝血因子被消耗2.继发性纤溶亢进3．FDP（纤维蛋白（原）降解产物）形成

血液从高凝状态到低凝状态的机制由于微血栓形成凝血因子和血小板大量消耗超过肝脏和骨髓代偿能力凝血因子和血小板出血倾向（1）依赖Ⅻ因子激活物的激活（2）Ve激活物的激活

（3）组织激活物的激活

继发性纤溶亢进当内皮细胞损伤（肾上腺素或缺氧）时，释放纤溶酶原激活物增多ⅫⅫaⅫf

PK

KK启动内源性凝血系统Ⅱa纤溶酶原纤溶酶

激活纤溶系统

①t-PA(组织型纤溶酶原激活物)激活：如子宫、前列腺、肺等含有丰富的t-PA，当这些器官组织缺血、缺氧，引起变性、坏死之后，能释放大量t-PA，从而激活纤溶系统。②u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物)激活：由肾合成。D片段纤维蛋白原纤维蛋白纤维肽A纤维肽BX片段Y片段D片段E片段X’片段,Y’片段,D片段,E’片段,二聚体，多聚体纤溶酶FDP的形成和功能FDP的功能：X、Y、D：妨碍纤维单体聚合Y、E：抗凝血酶作用碎片：与PLT膜结合，降低PLT粘附、聚集、释放功能五.弥散性血管内凝血的发展过程及其分期

DIC根据其发展过程，一般经过三期：(一)高凝血期

(二)消耗性低凝血期

(三)继发性纤维蛋白溶解期

特点：血液呈高凝状态，微血栓形成。特点：①血小板和凝血因子消耗，血液凝固性降低，有出血症状。②大量的凝血酶生成。特点：①纤溶酶大量生成；②出血更加明显。六．弥散性血管内凝血时的功能代谢变化和临床表现（一）出血：（二）休克：（三）器官功能障碍（四）微血管病性溶血性贫血：一种特殊类型的贫血主要机制：广泛微血栓形成1．是DIC病人最常见的表现之一，也是DIC诊断的一项重要依据。其主要临床特点有：①发生率高，约80%DIC病人是以程度不同的出血为最初的症状；②出血原因不能用原发病解释；③出血形式多种多样，出血严重程度轻重不等，严重者可多处大量出血不止，危及生命；轻者可能仅表现为局部伤口或注射针头部位渗血；④普通止血药物治疗效果不佳。出血

2．机制：见前3．检查手段：（1）“3P”试验：即鱼精蛋白副凝试验：主要是检查X片段的存在，DIC患者呈阳性反应。（2）D－二聚体检查：D－二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，目前认为是DIC诊断的重要指标。出血

DIC常伴有休克，休克晚期又易发生和促进DIC的形成。两者往往互为因果，形成恶性循环。机制

1.DIC时由于大量微血栓和（或）血小板微聚体阻塞了微循环，使回心血量大为减少。2.DIC形成过程中激活激肽系统、补体系统和纤溶系统，使微血管平滑肌舒张，通透性增高，使外周阻力降低，回心血量减少。3.DIC患者广泛出血引起血容量减少。1．特征：裂体细胞指在DIC出现溶血性贫血时，外周血涂片可见一些特殊形态的红细胞，呈新月形、盔形、星形等，称为裂体细胞。脆性高，极易破裂溶解。2．机制：（1）微血管内有纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白呈网状，当循环着的红细胞粘着在网状的纤维蛋白丝上以后，由于血流的不断冲击，引起红细胞破裂。（2）缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，此种红细胞通过纤维蛋白网时更易受到机械性损伤。（3）微循环血管内有纤维蛋白性微血栓形成，血流障碍，红细胞有可能通过毛细血管内皮细胞的裂隙被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发生扭曲、变形、碎裂。3．临床表现：有发热、黄疸、血红蛋白尿和少尿等溶血症状及面色苍白、全身乏力等贫血症状。

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）T