慢性疼痛 疼痛控制

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疼痛控制2疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤；疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答；3疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛4疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病5疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛6789101112“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出13疼痛为第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛14疼痛控制日益受到重视2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”

2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”15WHO癌痛的三阶梯治疗原则16WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药17按阶梯给药

选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg)

第一、二阶梯用药有“天花板效应”以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg]为代表的第三阶梯药物，无“天花板效应”18口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:Compr

Ther1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:Acta

AnesthesiolScand1982:74(suppl):102.19按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解20镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案21个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量；凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量；22科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史23242526止痛药分类止痛药非甾体类抗炎药中枢类镇痛药麻醉性止痛药布洛芬塞来昔布曲马多吗啡杜冷丁中药复方止痛药山莨菪碱27止痛药物分类非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）NSAIDs（－）28NSAIDs分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬双氯芬酸昔布类塞来西布NSAIDs传统NSAIDs(非选择性NSAIDs)COX-2抑制剂（选择性NSAIDs）29非甾体抗炎药（NSAIDs）非阿片类药物NSAIDs为癌痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；30非甾体抗炎药不良反应血液系统胃肠道反应对肾脏的影响肝功能的影响老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血31阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：曲马多(奇曼丁)拮抗剂：纳络酮32阿片类药物阿片类药物癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药33阿片类药物使用的注意基础用药与处理爆发痛用药结合使用；剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程；剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成；34阿片类药物初始剂量滴定即释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）

解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释吗啡35控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）

解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2阿片类药物初始剂量滴定36阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂g/hq72h剂量＝1/2X口服吗啡mg/d剂量10mg37辅助镇痛药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准38辅助镇痛药物类型皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂：提高吗啡疗效抗心律失常药：神经病理性疼痛有效39阿片类药物的不良反应常见于用药初期或过量用药时；不良反应发生及严重程度个体差异大；积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应；防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分；40不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因；注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理；41便秘最常见，一般不能形成耐受；预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动；预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠42恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致；一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受；预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生；轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等43过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h44尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿45呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）46耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果；耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用；47躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状；很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状；身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物；48心理依赖(成瘾)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用；对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因；大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见；WHO1996,luturrist198949WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服50骨关节炎是社区最常见的慢性疾病之一上海某社区骨关节炎发病率13％北京某社区骨关节炎发病率38.7%60岁以上的人群中发病率高达78.5％骨关节炎反复发作时，需要使用止痛类药物缓解症状非甾体类抗炎药在社区应用广泛，得到医务人员和患者的普遍认可Source:非甾体类抗炎药在社区的应用《骨关节炎治疗新进展》，邱贵兴，杨庆铭51非甾体类抗炎药非甾体类抗炎止痛药使用广泛、疗效确切，用于一般常见的疼痛，不具有成瘾性。目前非甾体抗炎止痛药是全球使用最多的药物种类之一。52非甾体抗炎药-NSAIDs抑制COX-1和COX-2

同功酶，从而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1多方面起效11PowerIetal.Surg

ClinNorthAm.1999;79(2):275-295.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChro