宫颈肿瘤知识讲座课件

第一节宫颈上皮内瘤变一、概念

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间，“冰冻三尺非一日之寒”。NCI提出的TBS诊断系统细胞学的角度将鳞状细胞异常分为三类不典型鳞状上皮(ASC)轻度上皮内病变(LSIL)

----CINⅠ,较少发展为浸润癌重度上皮内病变(HSIL)

----CINⅡ和Ⅲ，可能发展为浸润癌二、病因1.HPV感染（乳头状瘤病毒）

90%以上CIN有HPV感染。（1）但HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失。（轻型CIN可自然消退）（2）当HPV感染持久存在时，在一些其他因素（如吸烟，使用避孕药，性传播疾病)作用下，可诱发CIN。（3）HPV16、18…型→高危型，与宫颈癌关系密切。2.宫颈组织学的特殊性宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。（1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。

基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。

中间带和分化带：完全不增生的分化细胞。（2）宫颈管柱状上皮为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。（3）移行带－原始鳞柱交接

胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞柱交接。（3）移行带－生理性鳞柱交接

青春期后，在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈粘膜组织外翻，即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部导致原始鳞柱交接部外移。在阴道酸性环境或致病菌作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部，称为生理性鳞柱交接。三、病理学诊断与分级

I级：轻度不典型增生CINⅠII级：中度不典型增生CINⅡIII级：重度不典型增生CINIII偶有阴道排液增多可有接触性出血：如妇检或同房妇检：宫颈光滑或局部红斑或宫颈糜烂四、临床表现五、诊断（依靠病理学诊断）宫颈刮片细胞学检查：可发现早期病变，20%假阴性。阴道镜检查：了解病变区血管情况。宫颈活组织检查：为确诊CIN最可靠方法。六、治疗（CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为浸润癌是正常的71倍，所以积极治疗宫颈CIN可有效地扼制宫颈癌的发生。）CINI级冷冻激光切除病灶CINII级冷冻激光宫颈环形电切CINIII级无生育要求者切除子宫第二节宫颈癌

（cervicalcancer）我国每年新增病例13.15万。发病年龄呈双峰状，35-39岁和60-64岁。近20年呈年轻化趋势。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。

一、病因

（一）我国宫颈癌的分布

主要在中部地区，且农村高于城市、山区高于平原。患病率最高的省份依次是：甘肃、安徽、陕西、新疆。特别是陕西省咯阳县为全国罕见的高发县。（据分析：这些地区干燥、缺水→卫生、水果、饮食均受此影响。致癌因素得以机会安营扎寨→癌肿。）

（二）性行为紊乱

150多年前人们就发现，在修女中宫颈癌极罕见。许多资料指出：宫颈癌大多是由性传播疾病感染引起。多个性伴侣、早期性行为与宫颈癌密切相关。（三）早婚、早育、宫颈炎

（四）人乳头瘤病毒（HPV）

高危男子是宫颈癌发病因素之一。

近年大量研究表明，生殖道HPV感染在宫颈癌病因中具有重要的作用。在宫颈癌中，HPV16及18型的检出率最高。（例：研究发现新疆农村宫颈癌HPV16型阳性率为88%)

另：疱疹病毒II型与宫颈癌发病有关。二、组织发生和发展（几个概念）

正常宫颈上皮的生理变化1.原始鳞-柱交界部：宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈柱状上皮组成，两种上皮交界处，称之。2.生理性鳞-柱交界部受体内雌激素水平影响，鳞柱交界部发生移位的部位称之。3.原始和生理性鳞柱交界部所形成的区域，称移行带区。4.移行带形成的过程，是一种替代的过程。（1）鳞状上皮化生当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响。柱状上皮下未分化的储备细胞增生并转化为鳞状上皮。（2）鳞状上皮化宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间，直至柱状上皮脱落而被鳞状上皮替代。

当宫颈移行带上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，也可形成宫颈浸润癌。三、病理1.鳞状细胞癌：占80%～85%（1）巨检：分四种类型

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外生型：最常见。如菜花状、质脆，初起为息肉、乳头状隆起。

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内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，颈管扩张，外观光滑。

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溃疡型：上述两型继续发展，宫颈缺损、空洞、溃疡。

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颈管型：病灶发生在颈管内（不同于内生型）。（2）显微镜检1）镜下早期浸润癌：肉眼未见癌灶，在镜下发现。（=IA期）2）宫颈浸润癌：临床可见癌灶。

根据细胞分化程度分级：I级：分化较好，核分裂相＜2/高倍视野（大细胞）II级：中度分化核分裂相＜2～4/高倍视野III级：未分化核分裂相＞4/高倍视野（小细胞）2、腺癌：占15%（1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁，病灶向宫颈管内生长，外观可完全正常，但宫颈膨大如桶状，预后差。（2）显微镜1）粘液腺癌：最常见。2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。3）鳞腺癌：同时含腺癌和鳞癌两种成分。四、转移途径1、直接蔓延：最常见。癌组织可直接蔓延而侵犯邻近组织。①不同类型侵犯邻近器官不同。②由于前穹隆较浅，故阴道前壁常较后壁受侵为早。

2、淋巴转移：瘤栓→淋巴液→局部淋巴结

（1）一级组：宫旁→宫颈旁（输尿管旁）→闭孔→髂内→髂外

（2）二级组：髂总→腹股沟深浅→腹主动脉旁淋巴结

3、血循转移：晚期病人“病入膏肓”五、临床分期FIGO：2000年修定的临床分期六、临床表现（一）症状：早期无症状阴道流血：年青患者有阴道流血，随病期早、晚量由少→多。绝经女性：经后不规则阴道流血。阴道排液：白色、血性、稀薄如水或米泔状，有腥臭。晚期癌：肛门坠胀，下腹肿痛、尿痛症、恶病质。

（二）体征

窥视+妇科检查+三合诊：分期不同，类型不同，局部体征不同。

早期：1.宫颈糜烂，如一般慢性宫颈炎。

2.外生型：似息肉状或乳头状、脆3.内生型晚期：浅表溃疡→凹陷性出溃疡→“冰冻骨盆”。

七、诊断（一）临床表现（二）辅助检查1.宫颈刮片细胞学检查：移行区取材，多用于普查。2.碘试验：不染色为阳性。3.阴道镜检查：定位活检，提高诊断率。4.宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊的最可靠方法之一。

多点活检：选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处组织活检。

颈管搔刮：小刮匙在颈管内刮之。

5.宫颈锥切术

①刮片多次检查阳性，活检阴性②活检为原位癌，但不能排除浸润癌6.确诊后进一步做胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜

八、鉴别诊断宫颈糜烂、息肉、结核、乳头状瘤宫颈内膜异位症

九、处理据临床分期、年龄、全身情况…决定治疗措施。常用方法：手术、放疗、化疗等综合治疗。（一）手术：IA—IIB适合手术IA1期：全子宫切除，卵巢正常应保留（年青），也可行宫颈锥行切。IA2－IIB早期：广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常保留。（二）放疗适应症：

IIB

晚期，III、Ⅳ期，不能耐受手术患者

早期：以腔内放疗为主，体外照射为辅（直线加速器、60钴等）

晚期：体外照射为主，腔内放疗为辅（三）手术+放射综合治疗

术前放疗：局部病灶大＞4cm

术后放疗：术后证实有淋巴结或宫旁组织有转移。（四）化疗

1.适用于晚期或复发转移的患者。2.近年也用于手术或放疗的辅助治疗化疗方案：

鳞癌：PVB（顺铂、长春新碱、博莱霉素)

BIP（博莱霉素、异环磷酰胺、顺铂）

腺癌：PM（顺铂、丝裂霉素）FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺、顺铂）

化疗途径：静脉介入化疗（超选择性动脉灌注化疗）预