脑桥中央髓鞘溶解症

脑桥中央髓鞘溶解症第一页，共二十七页，编辑于2023年，星期五概述脑桥中央髓鞘溶解症(centralpontinemyelinolysis，CPM)是由Adams于1959年首次报道，病理学上表现为髓鞘脱失不伴炎症反应。第二页，共二十七页，编辑于2023年，星期五概述1950年Lampl和Yazdi第1次报道了1例酒精中毒患者表现为迅速的四肢瘫痪和假性延髓麻痹，尸体解剖显示大部分脑桥基底部脱髓鞘损害。1959年Adams及其同事首次提出“脑桥中央髓鞘溶解”的概念。1962年，CPM的概念扩大到脑桥外损害,称为脑桥外髓鞘溶解(extrapontinemyelinolysis，EPM)。同年有报道迅速纠正低钠血症会导致CPM。1978年，Starzl等首次报道肝移植术后发生的CPM。第三页，共二十七页，编辑于2023年，星期五流行病学好发年龄为30～50岁，也见于儿童，男性多于女性。CPM确切的发病率目前尚不清楚，成人3548例尸体解剖结果显示发病率为0.25%。肝移植术后CPM发病率为5%～10%。第四页，共二十七页，编辑于2023年，星期五病因和发病机制关于CPM的病因和发生机制目前看法并不一致。普遍认为CPM是某些严重疾病导致的结果。第五页，共二十七页，编辑于2023年，星期五ChristianLamplKambizYazdi,CentralPontineMyelinolysis.EurNeurol2002;47:3–10.第六页，共二十七页，编辑于2023年，星期五ChristianLamplKambizYazdi,CentralPontineMyelinolysis.EurNeurol2002;47:3–10.第七页，共二十七页，编辑于2023年，星期五病因和发病机制可见自1986以来，随着肝移植手术的开展，术后CPM的报道明显增加。此外，国外报道中不变的首位病因是慢性酒精中毒。第八页，共二十七页，编辑于2023年，星期五病因和发病机制赵忠新回顾性分析国内1999-2005年文献报道的72例CPM，首位病因是各种原因导致水、电解质平衡紊乱(特别是低钠血症)及快速纠正史39例(54.0%)；其次是酒精中毒19例(26.3%)；其他的病因包括垂体危象、放疗后、糖尿病、白血病、垂体瘤术后，另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、肾透析后、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均有个案报道。第九页，共二十七页，编辑于2023年，星期五病理生理机制一般认为CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调相关。有大量研究关注低钠血症及其纠正速度对脑的影响。血钠浓度降低水顺渗透梯度进入脑细胞脑水肿发生。脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿发生。大脑的这种适应反应持续几小时至数天。如果快速纠正慢性低钠血症钠离子、钾离子以及有机溶质不能尽快进入脑细胞血浆渗透压升高脑细胞急剧缺水髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。另一方面，已经存在的基础疾病也可以损害星形胶质细胞。第十页，共二十七页，编辑于2023年，星期五病理生理机制CPM也见于正常血钠、低钾和低磷的患者。有人提出了细胞凋亡的假说。CPM的发生与营养不良相关，其中最主要为维生素B1、维生素B12缺乏。有猜测CPM涉及免疫机制异常第十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期五病理生理机制越来越多的研究关注肝移植术后发生的CPM，认为其发病机制与营养不良、围手术期水电解质紊乱、应用免疫抑制药物(如环孢素A)等有关。Dunn等证明了环孢素A对肝移植患者具有神经毒性。第十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期五 病理特征性改变：脱髓鞘病变在脑桥内呈孤立性对称性分布，病灶中央部几乎所有髓鞘均被破坏，但轴突、神经细胞相对保留完好。第十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期五临床表现青壮年多发，亦可见于儿童；典型表现：在各种慢性消耗性疾病的基础上突然发生假性球麻痹、中枢性四肢瘫和不同程度的意识障碍。第十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期五临床表现CPM临床表现分两期:潜伏期：全脑症状(比如低钠血症性脑病)，随着治疗而改善；症状明显期：意识障碍；吞咽困难、构音障碍和脑神经功能障碍；四肢瘫痪、闭锁综合征；癫痫发作；膀胱直肠括约肌功能障碍；自主神经功能紊乱；精神症状。第十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期五辅助检查CT显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区。MRI：急性期T1WI低信号亚急性期T2WI高信号弥散加权像(DWI)双侧脑桥、中脑、胼胝体膝部显示高信号,而扩散系数值则相当低。不足：临床表现1～2周后才显示病变第十六页，共二十七页，编辑于2023年，星期五TanH,Onbas¸H.Centralpontinemyelinolysismanifestingwithmassivemyoclonus.PediatrNeurol2004;31:64-66第十七页，共二十七页，编辑于2023年，星期五YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398FLAIR第十八页，共二十七页，编辑于2023年，星期五YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398第十九页，共二十七页，编辑于2023年，星期五YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398DWI第二十页，共二十七页，编辑于2023年，星期五脑干诱发电位典型表现为Ⅰ-Ⅴ波或Ⅲ-Ⅴ波间潜伏期的异常延长。MochizukiH,MasakiT,MiyakawaT,NakaneJ,YokoyamaA,NakamuraY,OkuyamaK,KamakuraK,MotoyoshiK,MatsushitaS,HiguchiS.Benigntypeofcentralpontinemyelinolysisinalcoholism--clinical,neuroradiologicalandelectrophysiologicalfindings.JNeurol(2003)250:1077–1083。第二十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期五诊断好发年龄为30～50岁患者常合并慢性酒精中毒、电解质紊乱及其他严重疾病。突然出现假性球麻痹、中枢性四肢瘫和不同程度的意识障碍应高度怀疑本病。MRI可清楚显示脑桥基底部对称分布的长T1、长T2异常信号，有时呈特征性的蝙蝠翅膀样，无明显占位效应。第二十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期五治疗目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主，积极处理原发病与预防并发症。急性期可给予脱水剂控制脑水肿，早期大剂量应用皮质激素冲击疗法可延缓病情的进展纠正低钠血症速度要缓慢，主张使用生理盐水逐渐纠正并限制液体入量，24小时内血钠升高不超过25mmol/L，症状控制后应减少钠的输入。高压氧及血浆置换疗法的疗效还待观察。第二十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期五治疗已有报道使用促甲状腺素释放激素成功治疗CPM。有报道苯哌啶醋酸甲酯可以有效治疗CPM患者的精神症状。另一种有前景的治疗方法是皮质类固醇和血浆置换联用。第二十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期五预后CPM患者如果没有出现并发症并能及时处理，就有生存的希望。大多数CPM生存者遗留神经系统损害，延髓麻痹和痉挛性瘫痪最常见。有的患者经过适当的治疗甚至可完全恢复。第二十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期五参考文献TanH,Onbas¸H.Centralpontinemyelinolysismanifestingwithmassivemyoclonus.PediatrNeurol2004;31:64-66.YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398.KimberlyA.Ruzek,NorbertG.Campeau,andGaryM.Miller,EarlyDiagnosisofCentralPontineMyelinolysiswithDiffusion-WeightedImaging.AJNRAmJNeuroradiol25:210–213,February2004.MochizukiH,MasakiT,MiyakawaT,NakaneJ,YokoyamaA,NakamuraY,OkuyamaK,KamakuraK,MotoyoshiK,MatsushitaS,HiguchiS.Benigntypeofcentralpontinem