ERAS经验分享课件

学习

模仿改进

Learn，Imitation,Improvement

--MyERASExperienceFasttracksurgery1996，美国的心脏外科医生DimitrisJ.Nikas:FTS=6000USD=-2.2dayTheoriginalclinicaloutcomeofERASprogrammesasdescribedbyKehletetal.resultinginareductionofmedianLOSHafteropencolonicresectionto2days

EnhancedRecoveryafterSurgery

ERAS快速康复在中国循证医学和新治疗模式探索中国医疗改革和医疗资源的整合我们科室需要ERAS结直肠手术：600例/年并发症平均住院日7.8日鸡肋一样的医保快速康复外科的概念

FastTrackSurgery

采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。

黎介寿.中华医学杂志(2007)

黎介寿.肠外与肠内营养杂志(2007)

江志伟.中国实用外科杂志(2007)快速康复外科的概念及意义FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)病理生理学的核心原则目的

减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用减少创伤及应激更全面地重视微创理念加速康复外科研究现状术后住院时间结肠切除2－4天乳腺部分切除1天胆囊切除手术当日出院髋关节置换3－4天前列腺切除1－2天肺叶切除1－2天已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功Pro.Kehlet口服非阿片类止痛剂／NSAIDs不禁饮食术前2h进水及碳水化合物不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛／麻醉缩短抗生素时间控制性输液不常规放置引流管术后早期口服进食术前教育器官功能准备Fasttracksurgery更加全面地重视了微创的理念术前：不肠道准备不彻夜禁食术前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动快速康复外科的主要措施围手术期的处理对术后康复速度影响更大

手术创伤疼痛各种导管长期卧床禁食肠麻痹手术方式：腹腔镜技术仅是微创治疗的措施之一护理工作的转变1、术后补液减少2、术前的教育更加详细3、资料的收集和记录4、先苦后甜腹腔镜手术给患者带来了更少的创伤

切口拆线出院带药饮食调整功能锻炼卧床监护和血液检查镇痛和止痛静脉置管和输液引流管胃管营养管尿管口腔护理翻身拍背下床活动切口换药拔管入院前诊断环境适应饮食调整肠道准备手术风险告知气管插管麻醉静脉置管麻醉监护手术留置尿管出血和输血补液维容腹腔镜是微创手术的重要一环一切从”胃管”开始2012，胃管成为麻醉误吸的“保护伞”2013，结直肠手术术前不常规插胃管，2014，术前2小时适量流质成为争议，But0从新西兰到广州：翻译，模仿，结合实际改进ERASCASEREPORT2014

July

SUNMONTUEWEDTHUFRISAT12345678910111213141516171819202122232425262728293031患者，42岁，男性，广州市医保。主诉“排便异常1个月”有高血压2年和长期服用降压药（络活喜1#qd）、长期吸烟史。在职军人，妻子和儿子同居住。诊断：升结肠癌患者于2014年7月14日下午3PM入院入院后主管护师给予入院介绍：1、包括责任医师和护士，病房的基本设施和环境，

膳食的要求，叮嘱戒烟等

2、了解家庭情况：是否院外家庭护理的能力。减少术前心理应激D1术前谈话手术知情同意术后的止痛、饮食、下床活动等情况告知出院的标准

D1简化术前准备：流质饮食+安素口服杜密克促排便，无口服泻药和清洁灌肠入院当天（术前一天）减少术前心理应激D26am：①5%GS200mlpo；②络活喜1#po；

③不插胃管7am：接入手术室，观看术前准备8:20am：预防性使用抗生素8:30am：气管插管全麻成功术前采取腹横筋膜阻滞麻醉8:50am:手术开始手术当天D29:00am-11:10pm:施行“腹腔镜下右半结肠癌D3根治术”，术中出血约30ml。术中情况D29:00am-11:10pm:施行“腹腔镜下右半结肠癌D3根治术”，术中出血约30ml，不留置腹腔引流管。术程麻醉良好，血氧、血压、心率、CVP平稳，总尿量为450ml。术中采取输液泵控制补液，给予林格氏液1000ml、

胶体(万汶)500ml，共输入液体约1500ml。术后留置静脉止痛泵，使用短效的的阿片类止痛药术中情况术中使用保温垫，监测患者体温在38°C之间D39am:转回普通病房生命征平稳，BP105/65mmHg,术腹部和切口无异常，肠鸣音未闻及；尿量550ml

术后送监护病房：术后第1天术后6小时后可以允许进食少量流质术后20小时入量1750ml：10%GS500ml+LGS750ml+万汶500ml预防性使用抗生素*3天少量进食盐水，50ml，qid,共约200ml咀嚼口香糖10分钟tid术后补液葡萄糖，电解质，胶体（万汶），一共2000mlWBC:14*109mmol/L,N:82%,CRP:21.2mg/L拔除尿管斜坡位仰卧，翻身qh,垂足坐位至少10mintid。主要治疗医嘱D3术后第1天流质饮食：50-100ml脉动qid,共约500ml持续静脉镇痛泵，切口疼痛5分，加用特耐40mgiv术后补液葡萄糖氨基酸1000ml,万汶500ml，

白蛋白100ml咀嚼口香糖10分钟tidWBC:11*109mmol/L,N:75%,CRP:18.5mg/L拔除尿管斜坡位仰卧，翻身qh,

垂足坐位20mintid，

床边站立活动5分钟tid主要治疗医嘱D4术后第2天医护查房：T:37.4°C，BP125/75mmHg，无腹痛腹胀，排尿正常，尿量800ml，“辉力”灌肠qd进食“脉动”200ml,tid,普通流质饮食，记量约1500ml,上午停止镇痛泵，4pm拔除

改口服必理通一次术后补液氨基酸葡萄糖1000ml+电解质咀嚼口香糖10分钟tidWBC:0.9*109mmol/L,N:82%,CRP:16mg/L拔除尿管坐位进食20mintid。

在家人陪同下，自行步行上厕所、洗澡，

步行到护士站（20m）主要治疗医嘱D5术后第3天医护查房：T:36.7°C,

BP125/78mmHg，无腹痛腹胀，尿量950ml,，“辉力”灌肠qd，自行排气随意进食流质及半流，共约2500ml,停止补液，拔除留置针WBC:10.2*109mmol/L,N:78%,CRP:13㎎/L拔除尿管能由家人陪同上厕所和洗澡，在病区自由缓慢步行主要治疗医嘱D6术后第4天上午BP：135/85mmHg，尿量850ml,无发热，无腹痛腹胀，自主排气，排水样便，拔除尿管主要治疗医嘱D6术后第4天上午上午11点办理出院，出院医嘱：半流饮食一周,每天冲饮安素一罐每天自行体查：测血压，体温，计算尿量。3天后门诊复查,拆线。2周后返院复查.肿瘤学随诊：主管医师出诊时间表，结肠癌患者日记。提供24小时主管医生和科室值班护士电话出院带药：培菲康总费用38，730RMB，节省医保费用5，270RMB拔除尿管主要治疗医嘱2WS术后复查家属陪同下自行步行入院切口愈合良好能进食半流，无腹痛腹胀，每天排便3-4次能恢复文书工作体力评分1分，接受XELOX方案化疗CASECONCLUSION建立ERAS团队有效的沟通可减轻心理应激简化肠道准备微创手术术中保温，限制输液优化麻醉和镇痛CASE咀嚼口香糖有利减轻咽部不适和胃肠功能恢复合理侵入性管道疼痛评分指导止痛治疗低负荷高效补液，口服和静脉结合量化下床活动详细的出院指导和电话随访，家庭护理和返院绿色通道我们的ERAS经验重视团队的力量：护理--麻醉--外科三个中心：护理，微创，镇痛共同查房,提高执行效率个体化与常规化再次入院的优先权优选病人，成功开始eras2011201220132014我们的ERAS之路201520162017单个ERAS小组的数据48张病床，5个手术组16919815912ms12ms9ms2014.92012201312012(n=169)2013(n=198)2014.9(n=159)术中输液量（ml）3135（1500-15500）3235(2000-6500)2150(1000-3500)术后排气的时间（天）3.4(1-9)2.9(1-7)1.6(0.6-5)术后住院时间(天)7.5(5-21)7.8(6-26)7.2(3-16)年医保费用赤字(万)53.965.112.3术后吻合口漏（率）11%（17/169）7.8%（15/198）3.3%(7/159)引流管留置(率)100%100%右半结肠47.7%(24/44)左半结肠75.8%(44/58)直肠88.1%(50/57)单个治疗组腹腔镜结直肠手术的数据不完全统计（2012.1—2.14.9）小结ERAS在中国是可行的，需要循序渐进，多学科合作ERAS