不孕症中男性因素不育的诊治策略

1、不孕症中男性因素不育的诊治策略第1页，共18页。男性不育定义（male infertility）2000年WHO将男性不育定义为：至少1年的性生活史，且未采用任何避孕措施，女方未受孕的（除外女方因素），称之为男性不育。第2页，共18页。男性不育的分类根据病史： 原发不育 继发不育根据疾病干扰或影响生殖环节分为：睾丸前性：先天性低促性腺激素性性腺功能减退症、垂体疾病、肾上腺疾病、全身性感染、系统性恶性肿瘤、促蛋白合成类固醇滥用等睾丸性：精索静脉曲张、克氏综合征、Y染色体微缺失、睾丸肿瘤、睾丸炎后遗症、睾丸损伤后遗症、生殖毒性物质暴露等睾丸后性：各种原因引起的精道阻塞（附睾、输精管、射精管）、性功

2、能障碍等特发性：不明原因第3页，共18页。根据病因分类先天性异常医源性病因全身性病因继发睾丸损伤内分泌异常精索静脉曲张附性腺感染免疫因素不明原因第4页，共18页。病史采集体格检查实验室检查男性不育诊断第5页，共18页。正常参考值：依据WHO人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检查手册第4版（1999年）、第5版（2010年）推荐按照WHO第5版手册提供的标准化方法进行精液分析、结果解释精液分析第6页，共18页。妇产科医生面对不孕症夫妇的时候应关注男性因素不育的可能精液分析报告单是我们目前主要的判断依据第7页，共18页。部分男性不育患者，精子质量检测正常，而患者始终不能使女方正常受孕除精液常规

3、分析的指标外，有赖于精子功能的深入检测：即精子DNA完整性、质膜、顶体以及其潜在的基因异常等方面。第8页，共18页。染色体异常与男性不育性染色体数目异常：如47, XYY（克氏征），是导致无精子症最常见的核型。性染色体结构异常：Y染色体长臂存在与精子生成相关基因（azoospermia factor, AZF），AZF缺失可致生精功能障碍，表现为少精子症或无精子症。常染色体结构异常：如平衡易位，罗伯逊易位，倒位等。临床表现为无精子症，少精子症，配偶反复自然流产、死胎、分娩畸胎儿等。第9页，共18页。由睾丸生精细胞、支持细胞（Sertoli细胞）产生是一种32KD大分子糖蛋白肽类激素在下丘脑垂体

4、性腺轴中对垂体负反馈，调节垂体FSH的分泌是目前评价精子生成的最佳指标：精子生成障碍程度越重，INHB值越低。依次为：中度少精子症、严重少精子症、隐睾症、原发性无精子症、克氏综合征。预测非阻塞性无精子症患者睾丸取精术（TESE）结果：INHB值为40pg/mL，预测TESE能成功，灵敏度达90%，特异度为100%。抑制素B（Inhibin B, INHB）第10页，共18页。无精子症患者因诊断和治疗的需要，可以考虑睾丸活检。手术方式：开放手术活检经皮睾丸穿刺活检睾丸细针抽吸术睾丸活检第11页，共18页。辅助生殖技术时代男性不育的合理评估区分引起不育的不同原因给予不同的治疗措施，将男性不育大致分

5、为下列五类：可通过治疗获得生育传统治疗失败，但能通过辅助生殖技术治疗获得生育只能通过领养或AID获得孩子引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病使用辅助生殖技术将异常基因传递给子代高风险的疾病王益鑫. 男性不育症诊治新进展. 现代泌尿外科杂志. 2010, 15(2), 84-8. 第12页，共18页。 从病因入手，行个性化治疗一般治疗药物、经验治疗手术治疗辅助生殖技术男性不育治疗第13页，共18页。人工授精：AIH、AID体外受精-胚胎移植（IVF-ET）卵母细胞浆内单精子显微注射（ICSI）胚胎种植前遗传学诊断（PGD）精子库和精子超低温保存辅助生殖技术第14页，共18页。卵胞浆内单精子

6、注射（ICSI）男性不育治疗的里程碑可直接将精子显微注射入卵母细胞浆内主要用于男性不育，也用于克服常规受精失败妊娠率约为40-50%第15页，共18页。ICSI适应症严重的少、弱、畸形精子症阻塞性无精子症隐匿性精子症部分非阻塞性无精子症精子无顶体或顶体功能异常 常规体外受精失败或者受精率低第16页，共18页。ICSI的普遍疑问受精过程中精子自然选择缺失，代替的是人为随机选择操作过程中的外源性DNA或污染颗粒带进卵细胞内及卵母细胞的损伤严重少弱畸精子症相关基因缺陷: ICSI可能将携带缺失或突变各种遗传缺陷传给下一代Y染色体微缺失的传递: AZF基因的缺失对后代隔代遗传和表观遗传的影响仍有待观察第17页，共