慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议解读(2015版)

慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议解读【20年更新版】19，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病慢阻肺防治全球倡议(GloInitiatiChronOibstruLunDisease,GOLD)实施其目的是为了提高对慢阻肺的认知管理和重视，并于20发表了第一份报告，即慢阻肺诊断、治疗和预防的全球倡议。1余年来，GO学委员会通过检索和筛选出有影响力的研究结果，对GO告进行了不断的更新。自20月至1月，在新检索出的3学术论文中，GO学委员会认为其中有3篇对20月发布的GO告产生影响。基于这些最新研究发布于20月的GO新报告在延续原有的框架内容的基础上对其有些内容了修改和增加而有关慢阻肺的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗，与204发布的报告并无原则上的变动。现对其部分解读如下。一、哮喘慢阻肺重叠综合征以全文形式再次予以发布20GO全球哮喘防治倡议(GI科学)员会共同商定并正式提出哮喘慢阻肺重叠综合征(AC在GOLD04报告中只做了简要的背景摘要在GIN20报告正式全文发表。此次，GOL20更新版专门设附录以全文形式介绍了ACOS括定义、临床特征描述、临床上如何分步确定AC法等。与GINA0年报告的AC部分相比GOLD0年更新版并未做任何修订和更新。AC持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的一些特征，又有慢阻肺的一些特征者所具有的支持哮喘和肺特征目数量相似时，就应该考虑AC诊断。继而，如果吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FE力肺活量(FC比值(FEV1/FVC)<0.7<>有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合AC断。AC提出具有临床实际意义，当患者同时具有哮喘和慢阻肺的特点时至少专家共识给我们提出了一个可接受的疾病名称且该部分患者病情功能下降快，预后差，消耗更多的医疗，临床应引起高度重视。但是，AC然存在很多问题有待解决：(于我们此前进行的所有哮喘和慢阻肺的临床试验AC者都是尽量被排除在外的，目前对AC诊断标准尚不完全统一，因此，AC节的制订大多基于专家共识，而不是循证医学证据。(2)喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对征的描述而并非个的定义。AC哮喘和慢阻肺的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一个特殊亚型？对此问题指南并未提及。(关病情评估和治疗方面AC者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系(A)还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照AB组结果选择治疗方案还是按照哮喘的个环节个阶段进行治疗？这些问题目前尚不清楚(20年月GO正式提出AC至今已一年过去ACOS未做任何修订和更新令人略感失望但也说明很多问题还有一步深入研究。二、吸入糖皮质激素的使用及撤除依照慢阻肺防治全球策略目前不主张慢阻肺患者单独吸入糖皮质激素(I临床多与长效支气管扩张剂如β受体激剂联合使用。对于FEV1<60%<预span=""S改善症状、提高生活质量，减少急性加重频率(类证据，目前推荐慢阻肺级和级患者使用但由于I在一定的副作用尤其是近年来报道可导致肺炎发生风险增加。在GOL20报告中提到，部分患者突然停用I能导致急性加重。GOLD中新增加引用一篇发表于20《新英格兰医学杂志》的文献，也称为WIS。该研究结果显示：重度和极重度稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松(1μ/d)联合吸入治疗周随后部分患者在1周内逐渐停用氟替卡松后，虽然肺功能明显下降(FE谷值在1周时下降38m，在5周时下降43m但并不增加急性加重风险。该研究结果为临床稳定期重度以上慢阻肺患者能否从三联治疗减为二联治疗提供了一定证据支持。但我们应该看到，在WISOM究中患者停用I还有沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾。而GOLD0报告中引用的I除研究，停用I，只剩下一种长效支气管扩张剂做保护这也再次说明慢阻肺药物治疗的基石依然是支气管扩张剂，这一点在GOLD0更新版中也再次被强调。此外，逐步撤除I，毕竟肺功能出现一定程度下降，FE低(43长期预后有无显著影响尚不明确。因此，对于吸入激素有顾虑的患者或出现明显不良反应的患者，可考虑在～个月内逐步停用I但可能同时需应用两种长效支气管扩张剂。在治疗中如何均衡保留与撤除吸入激素的，还需综合考虑。三、中国慢阻肺循证医学研究世界氧化应激和高分泌在慢阻肺发病机具有重要乙酰半胱氨酸是一种已知的有效黏液可降低痰液黏度和弹性改善黏液纤毛清除功能并调节炎症反应，还具有直接和间接抗氧化特性。GOLD0更新版报告中新增加引用一篇发表于20《柳叶刀·呼吸医学》的文献，并明确提出：对于GOL级患者，大剂量N-酰半胱氨酸(120mg明显降低其急性加重频率。这项研究是迄今为止乙酰半胱氨酸在慢阻肺长期应用最大的一项前瞻性、分层随机化、双盲、安慰剂平行对照、多中心研究的临床试验简称PANT由我国钟南山院士牵头，3家中国医院参与，共入选了10中重度慢阻肺患者。这也是继羧甲司坦的PE之后，我国的临床试验再次作为循证医学证据被GO引D用，显示出我国临床试验研究步。四、慢阻肺稳定期的其他治疗．新型长效支气管扩张剂以及复合制剂：支气管扩张剂一直是治疗慢阻肺的核心药物，继GOLD04两种新型长效抗胆碱能包括阿地溴铵和格隆溴铵列入慢阻肺的药物治疗表之后，GOLD0新版又新增加了另外一种新型长效抗胆碱能药芜地溴铵(Umecli，inium)为62μ，1次/dUmecli干粉剂um名Incruse)欧盟、加拿大、美国和日本等国家食品药品监督管理局(F准用于治疗慢阻肺，可更好地改善患者肺功能减少短效β受体激动剂的应用其疗效优于噻托溴铵。此外关于β受体激动剂和抗胆碱能药的复合制剂我们一直应用的是短效药物沙丁胺醇异丙托溴铵的复方制剂，而在GOLD0新版首次把长效β2受体激动剂(LABA)抗胆碱能药(LA的复合制剂即将两种长效支气管扩张剂置于同一个吸入装置列入慢阻肺的药物治疗表中包括印达特罗格隆溴铵复合制剂(85/4和维兰特罗芜地溴铵复合制剂(25/62.。研究显示，与吸入维兰特罗和芜地溴铵单药相比，吸入维兰特罗芜地溴铵复合制剂(次/以发挥更大化的支气管扩张效应，更好地改善患者耐受性良好。．维生素：维生素原本是人们与佝偻症抗争的发现而近年来越来越多的证据表明，低水平的维生素和肿瘤、糖尿病、心脏病，以及呼吸系很多慢阻肺患者确实存在血清2维生素水平降低。Leh究显示，中度～极重度慢阻肺患者，每周补充1万维生素维持年。对患者首次急性加重的时间、急性加重频率、肺功能、生活质量、病死率均无显著影响。GOLD0更新版明确提出目前尚没有证据显示补充维生素会对慢阻肺急性加重产生影响；但是，该研究中3例血清2维生素水平严重降低(<μ0/的慢阻肺患者补充维生素后慢阻肺急性加重率明显下降。而且该临床试验不是多中心研究，样本量不够大(1。阳。．他汀类降脂药：他汀类药物独立于降脂作用之性如抗炎抗氧化抗细胞凋亡和改善血管内皮功能等效应近年来日益受到重视一项纳入885患者、4个中心的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究(STATCOPE研究结果显示：辛伐他汀(40mg/23个月，虽可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降加重频率没有影响[136./人·年，＝0.一阴性结果也被明确写入GOL20更新版中。．西地那非：GOLD新增一项有关西地那非的随机、双盲、安慰地那非(2次/同时联合康复治疗个月，对患者活动耐量无显著影响。．无创机械通气：对于慢阻肺并发慢性高碳酸血症的患者师可能会推荐长期家庭无创通气。鉴于20发表的两项随机对照研究在健康状况和生存率方面得出不一致的结果，GOLD0更新版指出，目前的证据尚对此项治疗制定推荐意见。．经支气管镜肺减容术：随着呼吸介入技术的发展采用支气管镜肺减容术如活瓣胶、弹簧圈治疗非均质性肺气肿一度成为追逐的热点但GOLD05报告中明确提出目前尚没有足证据确定支气肺减容术在以肺气肿为主的患者中的治疗地位无法确定其风险效和成本效益比这些技术在获得更多的数据资料支持之前不应该用于超出临床试验之外。．综合保健计划：GOLD2015年报告首次提出综合保健计划（Intgrate CreProra的概念。慢阻肺是一个复杂的疾病，需要医疗保健人士的多方面密切合作管理。从原则上讲，采用正式的结构式，明确每一个的职责，使得计划更加高效和有。一项对2项小型研究的Me析结果显示综合保健计划虽然可更好改善慢者的生活质量和活动耐量住院次数和住院时间但并不影响其病死率而另一项大规模多中心研究则未能证实这个结论。该研究入组的10患者，一组进行常规的医疗护理，一组由全科医师有经验的护士业的物理治疗成的团队对患物依从性等综合的管理干预，随访2个月后结果显示，与常规治疗组未见明显改善。基于以上研究，GOLD0告认为目前组织良好的综合保健计划很重要，但式项目未必能使者均有所获益。五、慢阻肺急性加重(AECOPD)AEC阻肺病程的重要组成部分。GOL20新增加了对AEC害以及影响因素的描述因AEC住院的患者长期预后不佳年内病死率约5导致预后差的独立危险因素包括：高龄、低体质指数(B并症如心血管疾病或肺癌，既往因AEC史、AEC重程度，以及出院后仍需长期氧疗等。呼吸道症状重、生活质量差、肺功能差、活动耐量低、C显示肺组织密度低和支气管管壁厚，也是影响AEC期生存率的危险因素。六、慢与合并症．胃食管反流病(GE：D)GOLD0更新版中在第六章节慢阻肺与合并症的代谢综合征部分，新增加了慢阻肺与GE相关内容：GE慢阻肺急性加重的独立危险因素，可导致慢阻肺患者生活质量下降。GE一仅是单纯的胃内酸性物质反流所致。质子泵抑制剂是用来治疗GED常用药物，但对于合并慢阻肺的GE，还需进一步研究来确定其疗效。此段内容来自于COPD横断面研究结果2慢阻肺患者合并有GERD性占50无GE患者相比，合并GERD的患者更多伴有慢性支气管炎症状和既往心血管事件且呼吸困难程度更严重(MMRC2.21.，生活质量更差(SGRQ41834变量模型分析显示，GE患者较差的生活