一出血高危患者CRRT抗凝诊治的病例

这是一个重症患者的消化道大出血病例。。。希望能带给大家不平常的思考。。。本文档共35页；当前第1页；编辑于星期一\10点45分病历简介患者，杨ＸＸ，男性，52岁。主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于入院。现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟“急性冠脉综合征”收住入院。2023/6/242本文档共35页；当前第2页；编辑于星期一\10点45分既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗，每周透析2-3次。体格检查：T36.9℃，P81次／分，R16次／分，Bp148／104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR81次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。一般情况:2023/6/243本文档共35页；当前第3页；编辑于星期一\10点45分血常规生化凝血其它化验白蛋白31g/LCcr328umol/LBUN26.8mmol/LEKG:广泛导联ST-T改变肌钙蛋白：3.52ng/ml腹部超声无异常WBC15.58*109/LNEUT%71.9%HGB139g/LPLT169*109/LPT11.7s，APTT35.6s，FIB2.02g/L急诊化验指标本文档共35页；当前第4页；编辑于星期一\10点45分1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征冠状动脉支架植入后心功能Ⅲ级2.尿毒症

肾性高血压入院诊断：本文档共35页；当前第5页；编辑于星期一\10点45分诊疗经过：入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。

期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透，上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml，解柏油便约150ml，紧急下机30秒后神志转清，下机后测BP94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，为进一步抢救转入ICU。本文档共35页；当前第6页；编辑于星期一\10点45分入ICU后体格检查：T36.8℃，P118次／分，R18次／分，Bp78／46mmHg。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR118次/分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（－）。本文档共35页；当前第7页；编辑于星期一\10点45分血常规生化凝血其它化验白蛋白21g/LCcr925.8umol/LBUN42.8mmol/LEKG:未见ST-T动态改变肌钙蛋白：0.42ng/ml血气：PH7.31,PaCO237mmHg，钾3.7mmol/LWBC16.28*109/LNEUT%83.9%HGB47g/LPLT126*109/LPT28.7s，APTT68.6s，FIB1.22g/L入ICU化验指标本文档共35页；当前第8页；编辑于星期一\10点45分ICU入科诊断：1.应激性溃疡合并上消化道大出血

失血性贫血

失血性休克2.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征冠状动脉支架植入后心功能Ⅲ级3.尿毒症

肾性高血压本文档共35页；当前第9页；编辑于星期一\10点45分入科情况:神志清，反应淡漠，BP78/46mmHg,SpO298％，心率128次／分，贫血貌，四肢发绀发冷，Hb47g/l。充分扩容及输血治疗已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。患者上消化道出血治疗过程：一、抗休克治疗本文档共35页；当前第10页；编辑于星期一\10点45分建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶)贫血；Ｈb37g／Ｌ凝血障碍：PT28.5S立即输注红细胞４Ｕ补充钙剂纠正低血钙输注新鲜冰冻血浆500ml升压药物的应用去甲肾上腺素静脉维持ＳＢＰ＜９０mmHg补液治疗：本文档共35页；当前第11页；编辑于星期一\10点45分二、对症止血治疗PPI抑酸剂生长抑素留置胃管，局部凝血酶粉灌注﹢﹢本文档共35页；当前第12页；编辑于星期一\10点45分急性冠脉综合征再发？单纯心肌灌注不足？EKG:窦速,ST段部分较前压低血肌钙蛋白：0.32ng/ml监测：多次复查EKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl左右。。结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH>6情况下，但始终OB++，必须依赖输血才能维持血球压积。治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重

疑问：ACS再发？本文档共35页；当前第13页；编辑于星期一\10点45分三、上血的病因治疗停用抗凝及抗血小板药物急诊胃镜治疗?CRRT治疗改善高氮质血症?﹢﹢本文档共35页；当前第14页；编辑于星期一\10点45分上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高可尽早发现药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSA下止血治疗。患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？本文档共35页；当前第15页；编辑于星期一\10点45分治疗24小时后，BP102/56mmHg（去甲：0.14μg/kg.min），心率86次/分，Hb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。治疗6小时后，BP96/55mmHg（去甲：0.67μg/kg.min），心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、无尿。治疗12小时后，BP108/64mmHg（去甲：0.34μg/kg.min），心率86次/分，Hb67g/l，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持续的无尿加重了容量负荷本文档共35页；当前第16页；编辑于星期一\10点45分

CRRT治疗的评估：

必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8μmol/L，前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。

风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。我们的做法：入科后第二天，Hb89g/l，循环情况初步稳定后，予行第一次CRRT治疗，做法：不抗凝，采用CVVHD模式，短治疗时间（6小时），净脱水少（1000ml）。之后连续CRRT治疗3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱水量（净脱水6000ml），3天后，患者全身水肿消退，尿素氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9μmol/L。疑问：采用何种CRRT治疗的策略呢？本文档共35页；当前第17页；编辑于星期一\10点45分愈后：3天后，停用升压药，胃液OB转阴，血色素稳定，进食凉流质后未诉任何不适。5天后，转出ICU，继续行普通血透治疗。本文档共35页；当前第18页；编辑于星期一\10点45分CRRT的抗凝策略本文档共35页；当前第19页；编辑于星期一\10点45分CRRT治疗前应考虑的问题重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机)及治疗模式选择?如何选择适当的抗凝措施?CRRT治疗剂量选择与疗效；如何确定血流速与治疗剂量的关系；本文档共35页；当前第20页；编辑于星期一\10点45分良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施影响滤器及回路凝血的主要因素临床常用的几种抗凝方法出血高危患者CRRT抗凝策略本文档共35页；当前第21页；编辑于星期一\10点45分影响滤器及回路凝血的主要因素血流速滤器膜材料血液净化模式血管通路的影响本文档共35页；当前第22页；编辑于星期一\10点45分血流速低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从125ml/min升至250ml/min并不能减轻滤器凝血

血流速在150-200ml/min之间循环回路使用时间最长本文档共35页；当前第23页；编辑于星期一\10点45分滤器膜材料滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低于聚酰胺(PA）膜滤器本文档共35页；当前第24页；编辑于星期一\10点45分临床常用的几种抗凝方法全身性抗凝方法：局部抗凝选择：普通肝素抗凝低分子肝素局部枸橼酸抗凝肝素/鱼精蛋白局部抗凝本文档共35页；当前第25页；编辑于星期一\10点45分普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制fⅩ、fⅨ活性；活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标；通常采用5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT延长50%以上；Heparin-InducedThrombocytopenia(HIT)、出血并发症；本文档共35页；当前第26页；编辑于星期一\10点45分低分子量肝素(LMWH)抗凝LMWH是将UH中分子质量小于7KD的分子分离而成其分子质量小无法同时结合ATⅢ及凝血酶，而仅保留对fⅩa的作用半衰期长CRRT中应用剂量一般为首剂量15-20IU/kg，追加量5-10IU/kg/h，控制fⅩa活性在可达到理想的抗凝效果且无出血风险临床应用存在问题1.监测问题：抗fⅩa活性检测临床无法常规进行2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除本文档共35页；当前第27页；编辑于星期一\10点45分出血高危因素患者的抗凝选择进行性出血；48h内大出血史；24h内手术史；国际标准化比值(INR)＞2或部分活化凝血酶时间(APTT)＞60s或血小板计数＜

60×109/L；无抗凝策略；局部枸橼酸抗凝；局部肝素/鱼精蛋白抗凝；

本文档共35页；当前第28页；编辑于星期一\10点45分使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低无肝素抗凝本文档共35页；当前第29页；编辑于星期一\10点45分无肝素抗凝方法:CRRT开始前以肝素生理盐水(NS3000ml＋肝素12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝素盐水于引血时放出,不入体内.CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200-250ml/min),防止凝血.每15-30分钟用NS100-200ml冲洗透析器一次.注意调整超滤率维持出入量平衡.本文档共35页；当前第30页；编辑于星期一\10点45分局部肝素/鱼精蛋白抗凝UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。本文档共35页；当前第31页；编辑于星期一\10点45分局部肝素/鱼精蛋白抗凝方法：首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼