哮喘患者的病理结构

哮喘患者的病理结构内容支气管哮喘的定义儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的治疗常见问题解答支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状症状反复发作常在夜间和(或)清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解病因及发病--危险因素

宿主因素 环境因素遗传特应性遗传易感性气道高反应性遗传易感性肥胖性别种族过敏原室内：屋尘螨、动物皮毛、蟑螂、霉菌、真菌室外：花粉、霉菌、真菌感染（特别是病毒感染）职业致敏物烟草烟雾室内外空气污染其他：寒冷、运动、情绪、饮食

症状肺功能气道高反应性

气道慢性炎症（平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液栓、气道重塑）触发因素

致病因素

引起气道慢性炎症的危险因素（遗传免疫机制、神经功能失衡？）

气流受限

哮喘炎症发展过程儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加≥12％抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)≥20％咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（1～4项为诊断基本条件）：咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性GINA婴幼儿喘息/哮喘的临床类型分类早期一过性喘息：（1）喘息是由于环境因素导致肺的发育延迟；这部分病人大多在生后3岁内消失， （2）主要见于早产儿和父母吸烟有关；GINA:全球哮喘防治创议GINA对婴幼儿喘息/哮喘的临床类型分类早期起病持续的喘息（指3岁前起病）：（1）患儿有典型的与呼吸道病毒感染相关的反复喘息，患儿无过敏症，也无家族过敏史，喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍有症状。（2）＜2岁的喘息与呼吸道合胞病毒感染有关；（3）部分病人与2～5岁时其他病毒感染有关；GINA:全球哮喘防治创议GINA对婴幼儿喘息/哮喘的临床类型分类迟发性喘息/哮喘： 这类病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，哮喘症状常持续到学龄期乃至成人期，气道有典型哮喘病理特征。GINA:全球哮喘防治创议识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80％以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息。如哮喘

预测指数阳性，建议按哮喘

规范治疗主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数预测的准确性020406080100预测指数阴性严格指数阳性5%

76%59%非严格指数阳性哮喘发生率Castro-RodriguezAmJRespirCritCareMed,2000,162;1403-1406哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1<正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性过敏状态检测气道无创炎症指标检测有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值儿童支气管哮喘的分期与分级哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持续期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上临床缓解期哮喘的分级病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗疾病严重程度分级控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁者适用)定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无(或≤2d/周)无无（或≤2次/周)无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出现有>2次/周有＜正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征＞3次/年哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则奇脉（kPa）不存在

<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在（提示呼吸肌疲劳）使用速效β2受体激动剂后PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）>8060~80<60或治疗效应维持<2h<33PaO2（吸空气）（kPa）正常>8<8,可能有紫绀呼吸衰竭PaCO2（kPa）<6<6≥6,短时内明显上升呼吸衰竭SaO2（吸空气）>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.90儿童支气管哮喘的治疗治疗的目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡并非我们平常所理解的“治愈”！而是以控制症状为目标防治原则防治原则：越早越好长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理治疗儿童哮喘的常用药物糖皮质激素：如辅舒酮白三烯调节剂：顺尔宁长效β2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体全身性皮质激素特异性免疫治疗有效治疗哮喘控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入β2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂+≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案(顺尔宁)顺尔宁顺尔宁或缓释茶碱※对于合并有过敏性鼻炎的患儿顺尔宁尤其有效<5岁儿童哮喘的长期治疗方案顺尔宁※加顺尔宁顺尔宁※对于合并有过敏性鼻炎的患儿顺尔宁尤其有效长期治疗方案的选择与调整起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案每1-3个月审核1次哮喘控制部分控制未控制维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制糖皮质激素吸入型糖皮质激素：气雾剂：必可酮,辅舒酮,普米克干粉吸入剂：普米克都保

雾化液：普米克令舒

全身型皮质激素

:强的松（口服）甲强龙（静注）氢考（静注)糖皮质激素目前最有效的抗气道炎症药物多途径作用机制全身型主要用于哮喘急性发作,短期使用.吸入型主要用于缓解治疗，是目前首选、最有效的控制药物,长期规律使用.目前研究提示,非危及生命急性哮喘发作雾化吸入大剂量激素（2mg,q8h）可部分替代CCS。吸入型激素—与激素受体亲和力高局部抗炎效果强，全身作用微弱吸入给药时的剂量很小肺部摄取和储留率高10-20％在肺部沉积口服生物利用度低，更安全肝脏首过代谢率高吸入型激素--副作用目前病人及其家长和医生最担心的事情吸入治疗推广中的最大障碍吸入型糖皮质激素由于分子结构的改变，局部抗炎作用强大而全身作用微弱的优点；吸入给药时的剂量很小；既使有少量吸入药物残留在口咽部可以通过漱口吐出，或吞咽后经过肝脏代谢灭活（首位效应），长期随访证实，每天使用丙酸倍氯米松或布地奈德≤400-600g，不会引起骨密度、身高增长及HPAA功能的影响。长期小剂量吸入激素是安全的!白三烯受体拮抗剂白三烯（LTs）是哮喘发病中的最重要的炎症介质之一，参与气道炎症及气道重塑新型的哮喘药物，用于第一级哮喘的单独使用或第二级以上哮喘控制的附加治疗孟鲁司特（顺尔宁)急性发作期的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗危重哮喘：哮喘危重状态(哮喘持续状态)：哮喘急性发作经合理治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者危及生命的哮喘发作：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在～以上，心肺监护、监测血气和通气功能急性发作期的治疗----短效β2受体激动剂（SABA）最有效的支气管舒张剂,起效快吸入给药为首选治疗，不能配合吸入可口服或同时口服依据病情及年龄可用气雾剂、干粉吸入剂或喷射雾化发作严重者，吸气流速低，应首选喷射雾化第一小时内可使用2～4次吸入症状持续缓解后可每间隔3～4小时使用一次，持续24～48小时。急性发作期的治疗----短效β2受体激动剂（SABA）吸入型气雾剂：沙丁胺醇气雾剂（喘乐宁现称万托林）、特布他林气雾剂（喘康速）；对于重度及危重病人，首选高剂量、高频率，沙丁胺醇气雾剂，可1喷/Kg（最大10喷/次），初1-2小时20分钟1次；轻度发作2喷/次间歇发作：按需吸入持续发作：吸入糖皮质激素基础上按需使用，长期单独用会因为掩盖病情而使哮喘恶化。雾化液：沙丁胺醇雾化液（全乐宁）、特布他林雾化液（博利康尼）口服制剂舒喘灵（沙丁胺醇）;博利康尼片;丙卡特罗

特异性免疫治疗药物治疗只是对症治疗，变应原回避和免疫治疗是唯一可能改变变应性疾病自然病程的治疗措施。儿童比成人更有效特异性免疫治疗---安全性局部反应：红肿、疼痛、硬结全身反应：哮喘发作、荨麻疹、支气管痉挛、过敏性休克特异性免疫治疗---适应症有明确过敏原过敏原回避和药物治疗后症状未完全控制药物治疗产生不良反应不愿进行药物治疗特异性免疫治疗---禁忌症严重免疫缺陷病恶性肿瘤哮喘未控制或已经发生不可逆的气道阻塞使用ß-阻滞剂严重心血管疾病5岁以下临床缓解期的处理鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状病情缓解后应继续使用长期控制药物控制治疗的剂量调整和疗程采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)>7岁缓慢地深吸气(30L/min或3~5s)随后屏气10s吸ICS后必须漱口pMDI加储雾罐各年龄同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电的影响，<4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘治疗准纳器®精确的计数窗使医生和患者清楚了解治疗进展装置本身1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器®的吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声,表明准纳器®已做好吸药的准备。3吸入将吸嘴放入口中。从准纳器®深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器®从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。舒利迭®准纳器®使用方法简便