反欺诈对策下的商业保险论文

反欺诈对策下的商业保险论文

一、新形势下我国保险欺诈的变化趋势

自从商业保险产生之日，保险欺诈便如影随形。不管是保险发达的西方国家，还是在快速发展中的中国，保险欺诈一直是保险业发展中的痼疾。近年来，保险欺诈现象越来越严重，欺诈的方式和手段不断翻新，涉案金额不断刷新。商业保险公司因保险欺诈导致的非正常支出也在不断扩大。以美国为例，每年因保险欺诈产生的费用高达上千亿美元，比例占到保费收入的10%—30%，最高甚至达到50%。而在我国，保险欺诈也呈现快速上升趋势，据保监会数据，20XX年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额亿元，挽回经济损失7580万元；对亿元股本资金、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征。

利用新《保险法》的漏洞进行欺诈的现象日增《保险法》诸多条款的修订目的主要是为了保护被保险人的利益，但相关的负面影响也日益显现，其中部分条款给了欺诈者的可趁之机。新《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”该条款就是俗称的“不可抗辩条款”，该条款旨在保护被保险人的合法利益，但是同时也给了保险欺诈可趁之机。30天与两年“抗辩期”的设置，激发了投保人欺骗保险公司的侥幸心理，增加了保险公司反欺诈的成本和难度。这样一来，投保人带病投保或者隐瞒财产风险，只需隐瞒超过两年，一旦发生保险事故，保险公司将近乎无条件赔付。近年，类似案件有直线上升趋势。同时，对于如实告知方面，要求保险人承担举证义务，这同样也加大了保险公司反欺诈的困难。

车险欺诈案数量激增，涉案金额屡创新高随着我国机动车保有量的快速增长，保险赔案大幅增加，涉嫌欺诈的案件也与日俱增。据保守统计，20XX年全国发生车险欺诈案就有2375起，涉案金额达到亿元。以江苏为例，20XX年7月，江苏省高级人民法院、江苏省公安厅、江苏保监局联合召开新闻发布会，公布20XX年至20XX年江苏十大典型保险诈骗犯罪案例。据统计，当前江苏95%的保险诈骗案件发生在车险领域，且呈骗取资金小额化的趋势。十大诈骗案中有9个涉及车险，单次骗赔金额一般在5万元以下，有酒驾顶包、倒签单、人伤诈骗、套牌等类型。20XX年，江苏机动车保有量为1600余万辆，发生交强险赔案180余万件，机动车保有量增加、事故多发等因素使车险领域成为保险诈骗的重灾区。20XX年8月，江西九江瑞昌市公安局破获一起骗取车辆保险案，嫌犯涉嫌策划事故现场骗保60余万元。这是江西目前破获的涉案金额最大的车险骗保案。据经侦部门粗略统计，在江西的保险类诈骗中，车险诈骗也占到近90%。此外，车险欺诈开始向团伙化、专业化、职业化转变。

利用网络信息平台进行保险欺诈互联网保险正在以飞快的速度呈现出爆发式增长。近期中保协发布的《互联网保险行业发展报告》显示，截至20XX年一季度，已有47家人身险公司开展了互联网渠道销售经营业务，网销年化规模保费共计亿元，占一季度人身险行业保费总收入的千分之五点三，也就是说每1000元人身险保费中有元是通过网销实现。一些不法分子通过互联网投保后诈骗保险金、利用互联网非法经营保险业务以及在网络支付环节盗划、侵占保险客户资金等违法犯罪行为也随之出现。互联网保险同样也使得“逆选择”有加重趋势，比如由于家族病史等原因，很多觉得自己患病几率高的客户会通过互联网主动来买重疾险等健康保险，类似的逆选择行为让保险公司的核赔部门极为棘手。

跨境保险诈骗案增加且金额巨大近几年，国内外经济文化交流日益增加，民众跨境流动频繁。涉及跨境保险诈骗的案件也剧增，且往往涉案金额巨大。以香港为例，20XX年香港廉署捣破一宗诈骗集团跨境行骗香港保险公司案，涉及赔偿金额达1800万元。诈骗集团在内地招揽“卖眼”人，刺瞎他们的眼睛，然后安排他们到香港冒充保人追讨工伤或交通意外赔偿,两年来成功诈骗980万元保险赔偿。

二、反保险欺诈的对策与建议

保险欺诈是一个产生原因复杂、表现形式多样、甄别困难、影响恶劣的顽疾。要彻底根除绝非易事，只能通过全社会尤其是保险行业自身加以足够的重视，并在保险业不断发展的过程中，创新反欺诈的机制、完善相关的策略和方式手段，以期降低保险欺诈发生的概率、减少因欺诈造成的损失。

进一步完善《保险法》《保险法》中协调保险人与被保险人之间关系的诸多条款，大多以保障被保险人的利益为主，这类条款的实施，固然可以带来积极影响，但在实务中难免失之偏颇。例如，《保险法》中所涉及的用来约束保险人的“不可抗辩条款”的2年“抗辩期”有些短了，可以考虑增加期限，增加至3年甚至更多，这样可以减低保险欺诈的风险；《保险法》第30条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”这一条常在保险纠纷中被被保险人或者受益人当做挡箭牌加以滥用，一旦当事人以欺诈为目的，保险人相当被动。对于这样的条款，可以考虑在下次修订时加一些约束条件，平衡双方关系；《保险法》第22条第2款：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”“一次性”的要求过于苛刻和片面，因为不同的案件，所需提供的资料千差万别，保险人也不能对所有的证明材料和法律文件都完全熟悉，而且案情的复杂程度各不相同，该条款容易给有意欺诈的被保险人或受益人以借口，成功隐瞒部分对其不利的事实；《保险法》第27条第3款：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”这一条对于保险欺诈者基本上没有任何惩罚性措施，换句话说，保险欺诈实施者几乎没有任何违法成本，极为不合理。从反欺诈的角度来看，应该增加惩罚性的内容。

借助外力，建立保险业反欺诈联盟保险欺诈在几乎所有的保险业务类型中都存在，涉及医疗、交通安全、财产损失评估、技术检测等各个领域。而对于保险公司来说，不可能设置所有相关的专业技术机构和专业人员。这就需要保险行业机构合理的借助外力。

一是加强跟其他部门的合作。在医疗保险欺诈中，涉及到带病投保、医疗费用在不同疾病之间混搭、医患串通骗保等诸多问题。这就需要保险公司找到可行性的方式加强与医院的沟通和协作，加大对涉赔案件中医患的监督力度。在机动车辆保险中，交强险连年亏损，其中一个重大的原因就是保险欺诈的频繁发生。对于防欺诈的前线部门，交通执法部门的处理事故的原则和惯例对保险理赔的影响非常大，执法不严、徇私案等现象时有发生，这也导致了许多问题，因此建立一种良好的互动机制是保险业急需解决的问题。

二是与有关商业机构建立合理的风险共担、利益共享的反欺诈模式。对于商业机构来说，首要目的是追求利润，在这个过程中，监管不力、制度设计缺陷都有可能导致违法甚至犯罪案件的滋生。在保险理赔案件中，也时有发生。以机动车辆保险的理赔为例，根据笔者多年的研究和亲身经历，发生交通事故和车辆受损之后，汽车“4s”店和修理厂是欺诈的主要共同实施者，由于保险公司对于非人员伤亡的案件一般不会派人亲自前往查勘定损及监督维修。为了方便快捷的进行理赔，保险公司与汽车修理厂之间通常都有类似于“空中理赔”这样的远程定损理赔模式。在利益的驱使下，夸大车损程度、伪造事故证明成为家常便饭。要解决这个问题，需要保险公司与有关商业机构建立合理的风险共担、利益共享的反欺诈模式。

三是深化完善黑名单制度。近年来，针对保险欺诈的愈演愈烈，江西、甘肃、江苏、四川等省市开始建立“黑名单“制度。以江西为例，20XX年12月9日，江西保监局建立了保险欺诈黑名单，首批名单共15人全部录入系统。省保险业收集整理近年来保险欺诈案件涉及的违法违规单位、人员名单，经审核后录入江西保险从业人员管理系统实现行业共享。该黑名单主要包括理赔过程中索要贿赂、弄虚作假受到多次有效投诉的查勘员和实施保险欺诈的汽车修理厂和投保人。“黑名单”需要进一步完善和深化，使其成为反保险欺诈的利器。

四是跨境的反保险欺诈协作。随着跨境欺诈案件的增加，加强境内外保险反欺诈的协作显得愈加重要。网络信息时代，境内外的相关机构可以进行保险欺诈与反欺诈的沟通交流与信息互换。信息共享机制的建立是为了打破信息壁垒，数据在集合形成合力后才能发挥重大作用。以欧洲保险及再保险联盟建立的“理赔与承保交换网”为例，该网络通