丙型肝炎的防治

丙型肝炎的防治(fángzhì)第一页，共四十一页。精选ppt

慢性丙肝感染是终末期肝病的主要病因之一，随着乙肝疫苗的推广(tuīguǎng)和抗乙肝病毒药物的推广(tuīguǎng)，终末期丙肝越发引起了关注。丙肝病毒最早于1989年在一例输血后非甲非乙型肝炎患者的血清中被鉴定出来的。在过去的20多年里，随着体外HCV复制子系统，HCV假病毒系统（HCVPP）及HCV感染性细胞模型（HCVCC）的构建和完善，使得对HCV病原学上的认识能够更加深入了。第二页，共四十一页。精选ppt病原学

HCV是黄病毒科中嗜肝病毒属的唯一成员，为单股正链RNA病毒。

HCV对有机溶剂和一般化学消毒剂均敏感。10%--20%的氯仿溶液可杀灭，100℃5分钟或60℃10小时，高压(gāoyā)蒸汽和甲醛熏蒸等可灭活。目前已在世界范围内鉴定出6种主要基因型和50多种亚型。第三页，共四十一页。精选ppt流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

丙肝感染呈全球流行，是欧美及日本等国家导致肝硬化和肝癌的最主要(zhǔyào)原因。

HCV全球流行率为3%，大约有1.7亿人感染HCV，每年新发病例约为3.5万例。第四页，共四十一页。精选ppt

我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%，各地区间抗-HCV阳性率有一定差异。以长江为界，北方高于南方(nánfāng)，东北地区的阳性率为4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，男女间无明显差异。HCV基因型分布亦有地域差异。中国大陆以1b型为主，其次是2a和2b型，香港地区6a型占第二位，广东地区6a型有增多趋势。而重庆地区HCV基因型分布呈多样性。第五页，共四十一页。精选ppt丙肝的传播(chuánbō)途径

一、血液(xuèyè)传播：是HCV主要传播途径（一）经输血和血制品传播（二）经血液透析传播（三）经静脉吸毒传播（四）经破损的皮肤和黏膜传播第六页，共四十一页。精选ppt

二、性传播三、母婴传播抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%左右。若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%-7%。分娩方式及生后母乳喂养对病毒的传播尚无定论。但对于(duìyú)有症状或肝功异常、伴HCVRNA阳性者，不提倡母乳喂养第七页，共四十一页。精选ppt

有10%--30%的始终不能明确其感染来源，接吻、拥抱、咳嗽、喷嚏、饮食、饮水、共用餐具、水杯、无皮损及其他无血液暴露的接触一般(yībān)不传播HCV。第八页，共四十一页。精选ppt丙型肝炎的自然史

一、急性HCV感染：暴露于HCV后1—3周，在感染者外周血即可检测到HCVRNA，但在急性感染者出现(chūxiàn)临床症状时，仅50%--70%的患者抗-HCV阳性，3个月后约90%的患者抗-HCV阳转。第九页，共四十一页。精选ppt

二、慢性(mànxìng)HCV感染

HCV病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染。急性HCV感染慢性化率高达55%--85%。慢性HCV感染者很难自发清除病毒，慢性丙肝起病较为隐匿，少有临床表现，绝大多数为患其他疾病时做检查或健康体检时发现。

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慢性HCV感染，在未来10—20年发生肝脏相关性并发症和死亡的风险较小。研究认为(rènwéi)慢性丙肝在1—13年进展至肝硬化的发生率为0.6%，14年以上为2.3%，经过25—30年进展至肝硬化的危险为5%--25%。第十一页，共四十一页。精选ppt

感染10年和20年以上患者的肝硬化发生率分别为9.2%和15.29%，代偿良好的丙肝肝硬化患者10年生存率为80%，但发展至失代偿肝病的危险率为4.0%/年，10年以上者为30%，如出现肝功失代偿，死亡率为13%/年，其10年生存率仅为25%。HCV相关性肝硬化发生肝细胞癌为每年(měinián)1.4%--6.9%，输血后丙肝患者的HCC发生率相对较高，如为HCC，则死亡率为86%/年，因些对于HCV相关性肝硬化患者应尽早监测，尽早发现HCC。第十二页，共四十一页。精选ppt

慢性(mànxìng)HCV感染的临床转归与年龄、性别、体重、种族、遗传易感性、HCVRNA水平、基因型等有关。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%--4%，中年因输血感染者为20%--30%，一般人群为10%--15%，40岁以下人群及女性感染后自发清除病毒率较高，感染年龄在40岁以上，男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。。第十三页，共四十一页。精选ppt

合并(hébìng)乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等可促进疾病进展。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%--3%，上述促进因素以及糖尿病等均可促进HCC发生第十四页，共四十一页。精选ppt丙型肝炎的诊断(zhěnduàn)

一、急性丙肝的诊断

1、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)史

2、临床表现

3、实验室检查：ALT多呈轻、中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性，HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3可诊断。第十五页，共四十一页。精选ppt

二、慢性丙肝的诊断

1、诊断依据：感染大于6个月或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据(gēnjù)症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断，对于ALT持续升高或有危险因素（在1990年以前输过血，有毒品注射史）时应怀疑慢性丙肝的诊断。第十六页，共四十一页。精选ppt

2、病变程度判定：主要依据(yījù)病理诊断，按炎症活动度和纤维化程度进行分级和分期。轻度：G1—2、S0—2；中度：G3、S1—3；重度：G4、S2—4。

HCV感染极少引起重症，重叠HIV、HBV，过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重肝。

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3、慢性丙肝的肝外表现：最常见的并发症为冷球蛋白血症，其他(qítā)包括肾小球肾炎、迟发性皮肤卟啉病、干燥综合片，淋巴瘤、纤维肌瘤、扁平苔藓等。近年的研究证实，HCV感染与糖尿病的发生、移植后糖尿病、地中海贫血患者伴发糖尿病或糖代谢紊乱均有相关性。第十八页，共四十一页。精选ppt

三、肝硬化与HCC

四、肝脏移植后HCV感染(gǎnrǎn)的复发丙肝常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙肝患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙肝复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抵制程度有关。第十九页，共四十一页。精选ppt丙肝的实验室诊断(zhěnduàn)

一、常规检查二、血液生化检查：急性丙肝的ALT和AST水平一般较低。急性丙肝胆红素明显升高者较少；血清(xuèqīng)白蛋白、凝血酶原活动度及胆碱酯酶活性降低较少；慢性丙肝中，约30%ALT水平正常，约40%ALT水平低于2倍正常上限第二十页，共四十一页。精选ppt

三、血清特异性检查：

1、血清HCV抗体检测：抗-HCV酶免疫法适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但其阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。在一些血透、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病(jíbìng)患者可出现假阳性。HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否合并HCV感染。第二十一页，共四十一页。精选ppt

2、血清HCVRNA检测：外周血中检出HCVRNA是HCV复制活跃(huóyuè)的可靠指标，在感染1~2周内血清中可检测到。包括定性和定量两种方法。

3、HCV基因分型检测：有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案

第二十二页，共四十一页。精选ppt丙型肝炎的治疗(zhìliáo)

一、治疗目标和意义目前，HCV疫苗仍处在研发阶段，对HCV感染人群的规范、有效治疗是控制HCV传播的主要手段。

HCV感染的治疗目标是通过最大限度地抑制或清除HCV，表现为HCVRNA持续阴性、肝脏酶学指标(zhǐbiāo)和肝功能正常，从而达到减少HCV相关肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生，延长生存时间，提高生活质量。第二十三页，共四十一页。精选ppt

二、抗病毒治疗的有效药物(yàowù)及疗效：

IFN-α是抗HCV的有效药物。

1、IFN-α和复合IFN-α单用时疗效大致相当。IFN-α用量为3MU、5MU，皮下注射，每周三次，疗程24周时，持续病毒学应答（SVR）率约为6%，疗程48周时SVR可上升到约16%，联合RBV，疗程24周，SVR为34%，疗程48周，SVR可提高到42%。复合IFN-α用量为9ug，皮下注射，每周三次。第二十四页，共四十一页。精选ppt

2、PEG-IFN-α

目前获准上市使用的PEG-IFN-α有两种，一种是PEG-IFN-α-2a，一种是PEG-IFN-α-2b。前者按固定剂量给药，每周一次，皮下注射，后者是按体重(tǐzhòng)给药，每周一次。PEG-IFN-α单用，48周疗程SVR大约为39%，联合RBV，SVR可达54%~56%。

PEG-IFN-α联合RBV是目前治疗慢性丙肝的最佳方案。如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。第二十五页，共四十一页。精选ppt

三、抗病毒治疗(zhìliáo)的适应证：只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙肝患者才需要抗病毒治疗。

1、一般患者的治疗

1）急性丙肝急性丙肝接受IFN-α治疗，能有效防止急性丙肝的慢性化，如检测到HCVRNA阳性，应该进行抗病毒治疗。第二十六页，共四十一页。精选ppt

2）慢性丙肝患者自愿接受抗病毒治疗并保证治疗依从性，血清HCVRNA阳性，肝功能为A级，不存在治疗禁忌证。患者血清ALT水平不应该作为是否进行抗病毒治疗的参考指标。，肝组织学病变轻微的患者进行抗病毒治疗同样能取得(qǔdé)理想的疗效。第二十七页，共四十一页。精选ppt3）丙肝肝硬化抗病毒指征主要根据肝功能情况进行区分：

A级者强烈推荐，

B级应当选择病例治疗，

C级不推荐治疗。患者肝功能评分处于(chǔyú)动态变化过程，对当时未达到评分的患者可先积极进行改善肝功能治疗，再进行抗病毒治疗。第二十八页，共四十一页。精选ppt

由于肝硬化患者常伴有白细胞计数或血小板计数下降，因此在治疗初始，往往不能接受足量的抗病毒治疗剂量，对于此类患者，可考虑在密切观察的情况下逐渐加量，达到临床能耐受(naishòu)的治疗剂量，以尽可能完成治疗疗程。第二十九页，共四十一页。精选ppt

2、特殊患者的治疗

1）儿童、老年人HCV感染

2岁以上儿童患者可接受抗病毒治疗。对于大于65岁的理论上应进行(jìnxíng)抗病毒治疗，但因老年人对治疗的耐受性较差，应综合考虑患者的年龄、基础疾病、对药物的耐受等以决定是否进行(jìnxíng)抗病毒治疗。第三十页，共四十一页。精选ppt

2）合并HBV或HIV感染合并HBV感染会加速丙肝病情的发展，对于HCVRNA阳性和HBVDNA阴性(yīnxìng)者，先给予抗HCV治疗，对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFN-α加RBV清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。

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合并HIV感染：主要依据患者的CD4细胞(xìbāo)计数和肝组织的纤维化分期。若HIV感染时间较长，或者已进入艾滋病期，有严重免疫抑制者，应首先控制艾滋病，等免疫功能重建后再进行抗病毒治疗。免疫功能正常，尚无即刻进行高活动性抗逆转录病毒治疗指征者，应首先治疗HCV感染。正在接受HAART治疗，肝纤维化呈S2或S3者，需同时给予抗HCV治疗。第三十二页，共四十一页。精选ppt

3）肾脏疾病患者（1）肾脏病合并慢性HCV感染者，其肾小球滤过率大于60ml/min时，，抗HCV方案与无肾病者相同。（2）慢性HCV感染及严重肾病而未进行(jìnxíng)血液透析的，可采用减量的PEG-IFN-α（135ug、1ug/kg），以及RBV（200~800mg/d）治疗，并严密监测不良反应。第三十三页，共四十一页。精选ppt

（3）正常透析的HCV感染者，可考虑采用普通IFN-α3MU，或减量的PEG-IFN-α。RBV在减量的情况下可联合应用。并密切观察贫血及其他不良反应。（4）对慢性HCV感染(gǎnrǎn)但已行肾移植者不推荐治疗，除非出现纤维淤胆性肝炎。第三十四页，共四十一页。精选ppt

4）器官移植后的患者肝移植后丙肝复发者，应选择有肝脏(gānzàng)病理学改变的患者并在有经验的医生严密监测下进行抗病毒治疗。肝移植后的丙肝首选治疗方案是PEG-IFN-α。对于器官移植者不应给予抗病毒治疗，因为IFN-α将促进移植物的排异，导致移植物失活，仅在发生纤维淤胆性肝炎时，可以考虑给予抗病毒治疗，此时抗病毒治疗的益处超过不良的后果。第三十五页，共四十一页。精选ppt

5）酗酒及吸毒者慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害(sǔnhài)，从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙肝的同时必须戒酒及戒毒。第三十六页，共四十一页。精选ppt

四、禁忌证

1、IFN治疗的禁忌证绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数(jìshù)减少。第三十七页，共四十一页。精选pp