肺扩张与肺复张副本

肺扩张与肺复张济宁医学院附属医院重症医学一科陈宗阳本文档共53页；当前第1页；编辑于星期六\15点48分肺扩张治疗预防和治疗肺不张的常用方法，是一种特殊的胸部物理治疗手段。通过调动患者的主动吸气潜能或使用治疗器具所提供被动吸气动力来提高吸气驱动压力，从而增加吸入气量，改善肺内气体分布，帮助患者加强咳嗽、松动痰栓，预防和逆转肺不张的形成。本文档共53页；当前第2页；编辑于星期六\15点48分肺扩张机制肺扩张治疗是通过增加患者跨肺压（PL），增加肺容积，使的肺部或胸部扩张。跨肺压（PL）=肺泡压（Palv）-胸内压（Ppl）

PalvPpl本文档共53页；当前第3页；编辑于星期六\15点48分适应征肺不张肌肉限制导致的肺膨胀不全如：接受胸、腹部手术的患者；神经肌肉障碍；重度镇静和重大创伤恢复期的卧床患者等。机械通气导致的潮气量过小

如：继发性肺不张本文档共53页；当前第4页；编辑于星期六\15点48分常见肺部并发症肺部并发症肺不张肺栓塞肺水肿呼吸困难衰竭肺、支气管炎症支气管痉挛本文档共53页；当前第5页；编辑于星期六\15点48分术后肺不张如何发生？手术创伤松弛抑制肌肉损伤疼痛刺激肺通气不足肺不张本文档共53页；当前第6页；编辑于星期六\15点48分常用方法诱发性或激励性肺量计治疗法（IS）振动正压通气治疗（PEP）间歇正压呼吸（IPPB）持续气道正压呼吸（CPAP）传统方法包括深呼吸训练、呼吸机辅助呼吸等。本文档共53页；当前第7页；编辑于星期六\15点48分IS治疗IS治疗的生理学基础IS的分类和使用适应证和禁忌证IS治疗前的评估和实施IS治疗的效果本文档共53页；当前第8页；编辑于星期六\15点48分IS治疗的生理学基础

IS是治疗肺不张的首选方法。该方法鼓励患者进行持续最大吸气动作来激发其最大的PL，从而使肺泡得到最佳充盈。持续最大吸气动作分为最大吸气和吸气末屏气两部分。吸气末屏气可以尽量使胸廓保持在最大肺容积位置，以至胸内压维持在最低水平，使通气不良的肺泡受负压的影响时间延长，更有利于其充盈。本文档共53页；当前第9页；编辑于星期六\15点48分IS的分类和使用

容量型--实时测量和显示患者的吸气容量流速型

--只显示吸气流速，有的可以计算吸气容量

容量=流量X时间目的均为鼓励患者持续最大量吸气来预防或校正肺扩张不全本文档共53页；当前第10页；编辑于星期六\15点48分本文档共53页；当前第11页；编辑于星期六\15点48分适应证和禁忌证

适应证①有肺扩张不全的表现②预防肺扩张不全(如接受上腹部手术、胸腔手术以及COPD患者施行手术时)③原有限制型肺部疾病合并四肢麻痹和／或膈肌功能障碍。禁忌证①无法接受教导或无法正确使用Is者②无法执行有效的深呼吸者如肺活量(Vc)≤10mL/kg或深吸气容积(IC)<1/3预测值③有气管切开或气管插管非禁忌证，但须有合适的接合管与Is接合。美国呼吸治疗协会(AARC)关于Is的临床使用指南本文档共53页；当前第12页；编辑于星期六\15点48分IS治疗前的评估和实施

IS治疗前评估：手术情况；肺部疾病史（COPD、哮喘等）；肺部体征；X线报告。病人：意识、理解能力、疼痛评分等。IS实施：吸气尽可能缓慢深大，吸气末屏气3～5s，然后缓慢放松的呼气。患者清醒时，每小时做8—10次，每次最大吸气后应休息1min左右。实施治疗的同时应对患者做好充分镇痛。

关注的不仅是肺内吸人气量，吸气末屏气甚至比增加肺吸入气量更为重要！！。本文档共53页；当前第13页；编辑于星期六\15点48分IS治疗的效果改善肺不张降低呼吸速率纠正异常呼吸音正常或改善胸片改善氧和并降低PaCO2增加VC和峰流速恢复至手术前FRC或VC改善呼气肌和咳嗽功能本文档共53页；当前第14页；编辑于星期六\15点48分呼气正气装置：由一个面罩（或咬口）、一个连接呼气阻力器的单向活瓣，一个压力计用于测量压力。作用：复张肺泡、避免气到塌陷、促进痰液引流训练步骤：舒适坐位密闭口罩或口嘴中度深呼吸主动呼气，避免用力呼吸；I/E=1:3-1:4连续10-20呼吸循环拿开装置后2-3次“Huffing”连续上述步骤4-8次，一般不超过20分钟本文档共53页；当前第15页；编辑于星期六\15点48分本文档共53页；当前第16页；编辑于星期六\15点48分震荡呼气正压装置：用一种机械的方式打断气流，和一个呼气阻力器产生正压，扩张气道及肺泡原理：持续呼气保持正压、使胸廓及气道到产生振动。作用：震荡气流可以降低黏液的黏弹性，更有利于黏液的排出；持续正压预防肺不张。flutter本文档共53页；当前第17页；编辑于星期六\15点48分适应症：COPD、胸腹外科术后；肺内有分泌物多的患者；肺气肿、哮喘、肺囊肿等；禁忌症：气胸、严重肺结核、右心衰竭、咯血本文档共53页；当前第18页；编辑于星期六\15点48分Acapella本文档共53页；当前第19页；编辑于星期六\15点48分LaboratoryEvaluationoftheAcapellaDevice:PressureCharacteristicsUnderDifferentConditions

andaSoftwareTooltoOptimizeItsPracticalUse.RespirCare.2009Nov;54(11):1480-7.本文档共53页；当前第20页；编辑于星期六\15点48分间歇正压呼吸（IPPB）

IPPB的定义IPPB的原理适应征和禁忌征IPPB的治疗效果装置及参数设置本文档共53页；当前第21页；编辑于星期六\15点48分间歇正压呼吸（IPPB）

定义：应用15-25cmH2O的气道正压通气的肺扩张治疗，通过增加病人的潮气量来提高静息肺通气。本文档共53页；当前第22页；编辑于星期六\15点48分IPPB的适应征肺不张咳嗽无力、排痰困难早期呼吸衰竭本文档共53页；当前第23页；编辑于星期六\15点48分IPPB禁忌征张力性气胸间质性肺气肿有气胸病史者近期肺或肺叶切除术后者肺内出血循环功能障碍颅内压增高本文档共53页；当前第24页；编辑于星期六\15点48分IPPB的效果改善肺活量增加FEV或峰流速增强咳嗽和分泌物的清除改善胸片改善呼吸音改善氧和有利于改善病人主观感受本文档共53页；当前第25页；编辑于星期六\15点48分IPPB治疗装置本文档共53页；当前第26页；编辑于星期六\15点48分IPPB的关键参数患者启动呼吸，机器探测到呼吸动作，然后开始通过口瓣送气

—灵敏度设置为-1到-2cmH2O压力型呼吸机，当气道压力达到预设值时送气停止—预设压力由操作者设置：常15-25cmH2O—大于25可能回造成空气吞咽，尤其是使用口唇封闭装置或者鼻罩的治疗

—低于15会导致容量扩张失败本文档共53页；当前第27页；编辑于星期六\15点48分治疗的关键保证患者口唇紧密包裹口瓣指导患者不做主动呼吸“放松，让机器为你的肺充气”保证患者不作快速的呼吸过度通气会继发眩晕本文档共53页；当前第28页；编辑于星期六\15点48分持续气道正压呼吸（CPAP）

CPAP治疗的原理CPAP治疗设备适应证和禁忌证CPAP的实施本文档共53页；当前第29页；编辑于星期六\15点48分CPAP治疗的原理

在吸气期与呼气期均维持一个呼吸道正压。治疗机制：增加FRC，复张萎陷的肺泡；增加肺顺应性或降低PEEPi，减少呼吸功；经由侧支通气改善气体分布；增加痰液清除效率；本文档共53页；当前第30页；编辑于星期六\15点48分适应证和禁忌证适应证：胸部术后肺扩张不全心源性肺水肿禁忌证：血流动力学不稳定；较长时间无法忍受CPAP者；使用后造成通气不足；恶心、颜面创伤；未治疗的气胸；颅内高压者；本文档共53页；当前第31页；编辑于星期六\15点48分CPAP的实施实施：治疗师确保基础压力和气流符合患者要求。通常初始的流速设定为分钟通气量的2—3倍。应密切观察呼吸道压力变化再做调整，最佳的流速吸气期间系统压力下降程度不超过1—2cmH2O。注意：呼吸功增加可能导致低通气和高碳酸血症。气压伤也是使用CPAP时潜在性的危险且好发于有肺气肿和肺大疱患者。CPAP压力使用大于15cmH2O时易产生胃胀气，在吞咽反射欠佳的患者易导致呕吐与误吸。本文档共53页；当前第32页；编辑于星期六\15点48分本文档共53页；当前第33页；编辑于星期六\15点48分肺扩张治疗的选择流程本文档共53页；当前第34页；编辑于星期六\15点48分纤支镜的使用本文档共53页；当前第35页；编辑于星期六\15点48分思考？对于经气管插管或者气管切开的危重患者怎样行肺扩张治疗哪？是用简易呼吸器膨肺？还是增加呼吸机送气量和压力？扩张前后须监测哪些指标？治疗后评估？本文档共53页；当前第36页；编辑于星期六\15点48分肺复张治疗肺复张治疗也称为肺复张手法(RM)，是肺过度充气技术的一种改进方法。肺过度充气技术手动肺过度充气技术（MHI）呼吸机肺过度充气（VHL）本文档共53页；当前第37页；编辑于星期六\15点48分MHI

定义：是一项用于人机分离时的技术，通过有活瓣的回路和球囊提供给患者灵活的呼吸方式。过程：缓慢吸气吸气后屏气快速呼气目的：使肺容量恢复

增加肺顺应性

促进肺内分泌物的排出本文档共53页；当前第38页；编辑于星期六\15点48分呼吸机肺过度充气：是利用机械通气替代手动肺过度充气的方法。操作方法：调节容量、压力或改变流量/时间比等参数。原理：患者吸气时产生层流，延长肺泡时间常数，促进肺泡缓慢复张。高潮气量和吸气平台期可促进肺泡表面活性物质的释放，降低表面张力和促进复张。VHL本文档共53页；当前第39页；编辑于星期六\15点48分肺复张手法（RM）定义：是指机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间。理论基础：小直径的肺泡表面张力大于大直径的肺泡表面张力,促使肺泡开放的压力阈值大于维持肺泡开放的压力阈值。本文档共53页；当前第40页；编辑于星期六\15点48分作用：扩大肺容积，增加气体交换面积改善气体分布，减少肺内分流，改善血流通气比值减少或阻止肺间质液体向肺内渗透，减轻肺水肿促进萎陷肺泡复张防止小潮气量通气所引起的继发性肺不张

RM能达到改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤的目的。FotiG，GeredaM，SparacinoME，etal.Effectsofperiodiclungrecruitmentmaneuversongasexchangeandrespiratorymechanicsinmechanicallyventilatedacuterespiratorydistresssyndromepatients。IntensiveCareMed，2000，26：501-507本文档共53页；当前第41页；编辑于星期六\15点48分实施方法控制性肺膨胀（SI）PEEP递增法（IP）压控法(PCV)“叹气”（Sign）保留自主呼吸、俯卧位通气还有液体通气也有利于肺复张。本文档共53页；当前第42页；编辑于星期六\15点48分控制性肺膨胀（SI）

呼气末气道正压模式（CPAP）PSV：PS调为0cmH2O,PEEP30-40cmH2O,维持20-50s。BIPAP：PH与PL均为30-40cmH2O，维持20-50s。吸气保持：先调整吸气压为PEEP30-40cmH2O，将吸气保持键按住维持20-50s。本文档共53页；当前第43页；编辑于星期六\15点48分PEEP递增法（IP）

调节气道压力上限为35cmH2O，PEEP每30s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压差不变。保证气道压≤35cmH2O，每30s递PEEP5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s，结束后吸气压与PEEP递减5cmH2O。本文档共53页；当前第44页；编辑于星期六\15点48分压控法(PCV)

PCV模式:上调压力和PEEP。本文档共53页；当前第45页；编辑于星期六\15点48分“叹气”（Sign）

叹气即指深吸气，其吸气量相当于正常潮气量或压力的倍，相当于正常人的欠伸，普通在50-100次呼吸中有1-3次，其设置的目标在于使肺底准时膨胀，改善这些部位的气体交流，预防肺不张，适合用于长时间卧床和承受机械通气的患者。本文档共53页