第八章应激相关障碍的护理

第一节概述概念及特征流行病学特点病因与发病机制治疗本文档共51页；当前第1页；编辑于星期六\11点45分6/23/20231一、概念应激（Stress）一词在物理学上译为压力、应力。原意是指一个系统在外力的作用下竭尽全力对抗时的超负荷状态。1936年加拿大生理学家塞里（Selye）将这个词引入到生物学领域，提出了应激学说。目前的研究较倾向于把应激看作是机体与环境之间的不适应状态。本文档共51页；当前第2页；编辑于星期六\11点45分6/23/20232应激反应不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度或持续时间超过一定限度，并对个体社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。应激相关障碍是一组有心理、社会因素所致的精神疾患。本文档共51页；当前第3页；编辑于星期六\11点45分6/23/20233二、应激相关障碍的特征1．一个连续的动态过程心理应激可看作是一个连续的动态过程，顺次包括互相联系的3个环节：刺激物的形成，刺激物与机体的互动作用，机体的应对效应。本文档共51页；当前第4页；编辑于星期六\11点45分6/23/202342．应激的双重性应激与人的健康有密切的关系，既有积极的一面，也有消极的一面。3．人类具有主动地适应应激的能力如改善环境，早期预见应激因素并做好适应的准备，努力改变社会的不良因素，积极努力锻炼身体，增强对应激的适应能力等。本文档共51页；当前第5页；编辑于星期六\11点45分6/23/20235三、流行病学特点有关急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为13%~14%；暴力伤害后的发生率大约为19%；集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33%。创伤后应激障碍社区调查居民终生患病率为1%~14%，而高危人群中（战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群）患病率则高达3%~58%，一般认为女性较男性易患。本文档共51页；当前第6页；编辑于星期六\11点45分6/23/20236四、病因与发病机制（一）社会文化因素

严重的生活事件:包括灾难性事件和悲痛性事件，如严重车祸、飞机失事、财产巨大损失、被强暴、被劫持，亲人死亡、亲人离别、情感破裂等。突发的自然灾害:如山洪暴发、强烈地震、严重火灾等。战争场面:如亲临了（或间接听到、看到）残酷的战争。日常生活中的困扰:多为生活中的一些不愉快事件。本文档共51页；当前第7页；编辑于星期六\11点45分6/23/20237（二）遗传因素文献报告单卵双生者应激障碍的同病率为29.5%，明显高于双卵双生者的发病率，高出2.2%，提示遗传因素在本病的发生中起一定作用。（三）易感素质病人在以往有应激障碍的病史。病前人格不够健全，如敏感多疑、抑郁、情绪不稳定、冲动任性等。本文档共51页；当前第8页；编辑于星期六\11点45分6/23/20238第二节应激相关障碍的临床分型一、临床表现（一）急性应激障碍又称急性心因性反应是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。历时较短，预后良好。主要表现为意识障碍和精神运动障碍2.创伤后应激障碍3.适应障碍本文档共51页；当前第9页；编辑于星期六\11点45分6/23/202391.意识障碍以精神错乱为主，可表现为对周围感知不真切，定向力障碍，注意狭窄，自言自语，动作杂乱，无目的性等。2.精神运动障碍主要以不协调的精神运动兴奋多见，表现为话多、情感爆发、喊叫，内容多涉及个人经历。3.大部分患者出现上述症状的混杂，常以想象、梦境、闪回、触景生情等多种途径，反复重新体验创伤性经历。本文档共51页；当前第10页；编辑于星期六\11点45分6/23/202310创伤后应激障碍本文档共51页；当前第11页；编辑于星期六\11点45分6/23/202311（二）创伤后应激障碍又称延迟性心因反应，强烈的、灾难的应激如地震、凶杀、被强暴等，使患者出现极度恐惧、害怕、悲痛或忧伤、无助之感。事件发生后数周内发病，一般不超过六个月。本文档共51页；当前第12页；编辑于星期六\11点45分6/23/202312临床表现：反复重现创伤性体验或梦境；对周围环境刺激反应迟钝、情感麻木、行为退缩，尽量避免与人交往，尤其避免与创伤性事件有关的人或事接触；患者有高度的警觉性和持续回避，易发脾气，注意力不集中，入睡困难，易惊醒，少数患者会产生消极念头，有自杀企图。本文档共51页；当前第13页；编辑于星期六\11点45分6/23/202313（三）适应性障碍适应性障碍是由于某一明显的生活变化或应激的生活事件的后果而引起的适应障碍。主要表现为情绪障碍。本文档共51页；当前第14页；编辑于星期六\11点45分6/23/202314二、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.有明确的异乎寻常而严重的应激事件作为原因或应激源长期存在2.精神症状的发生与应激源在时间上有紧密的联系3.临床症状直接反应或反复重现应激性内容4.有敏感、自我中心、固执、心里不稳定的素质5.在应激源消除后，临床症状改善或缓解（二）鉴别诊断1.癔症2.抑郁症本文档共51页；当前第15页；编辑于星期六\11点45分6/23/202315三、治疗（一）治疗原则急性应激障碍:及时、就近、简洁、紧扣重点。创伤后应激障碍:心理治疗合并药物治疗。适应障碍:心理治疗为主，药物只用于情绪异常较为明显的病人。本文档共51页；当前第16页；编辑于星期六\11点45分6/23/202316（二）治疗措施1.急性应激障碍心理治疗：①帮助病人尽快离开应激环境，避免进一步的刺激；②建立良好的病护治疗关系；③帮助病人建立自我及有力的心理应激应对方式；④指导病人家属给予积极、全面的社会支持，以缓和病人的创伤性反应。药物治疗：药物主要用于对症治疗，但在急性期也是采取的措施之一。如以焦虑、抑郁症状为主的病人，可选用地西泮、氟西汀、阿普唑仑等；如表现精神运动性兴奋的病人，可选用少量抗精神病药物及安眠药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、地西泮等。本文档共51页；当前第17页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023172.创伤后应激障碍心理治疗：对于创伤后应激障碍的病人初期主要采取危机干预的原则和技术，侧重提供支持，帮助病人提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情感。慢性病人争取最大的社会、心理支持。药物治疗：抗抑郁药物是治疗各个时期创伤后应激障碍最常见的选择。其他药物则包括抗焦虑药物、镇静剂等。心理治疗合并药物治疗：心理治疗结合药物治疗的方法比两种方法单一使用的效果更佳。本文档共51页；当前第18页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023183.适应障碍适应障碍的治疗重点应该是心理治疗为主，药物只用于情绪异常较为明显的病人。药物治疗则可根据具体的情况采用抗焦虑药物和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，不能放弃心理治疗。本文档共51页；当前第19页；编辑于星期六\11点45分6/23/202319第三节常见应激相关障碍病人的护理急性应激障碍病人的护理创伤后应激障碍病人的护理适应障碍病人的护理本文档共51页；当前第20页；编辑于星期六\11点45分6/23/202320急性应激障碍病人的护理（病例）赵某，女，50岁，中学教师，大学文化。3天前，赵某的儿子与女朋友驾车旅游时，遭遇车祸死亡，当晚病人获知噩耗后，赶往公安机关。在其子及未婚媳妇尸体旁，病人当即晕厥，数分钟后醒来，出现言语不连贯，意识清晰度下降，拒绝承认尸体是自己的孩子。反复念叨：“我儿子和媳妇到外面去玩了，她们去旅行结婚了，很快就会回来的”，“他们不会死的，他们是和妈妈开玩笑，想吓唬妈妈的”。服用镇静剂后，方安静下来。第二天醒来后，出现情绪波动明显，时常号啕大哭，反复责备自己“那天我要是不让他们出去，把他们留在身边就好了”。对别人的劝解很反感，容易被激怒，情绪波动非常明显。本文档共51页；当前第21页；编辑于星期六\11点45分6/23/202321入院后表现情绪激越，坐立不安，不配合，不愿意多说话，定向力障碍，检查不合作，难以与其正常交谈。赵某自幼性格内向、胆小，在10岁时母亲因车祸意外死亡，从此性格更为内向，不愿与外人交往，学习、工作认真，做事力求完美，能力强，是优秀教师。急性应激障碍病人的护理（病例）本文档共51页；当前第22页；编辑于星期六\11点45分6/23/202322（一）护理评估1.健康史

个人成长史：①病人既往是否有过重大精神刺激，恢复的如何；②是否属于易感素质人群。家族遗传史：病人是否有遗传因素。个人生活史：评估病人的职业，平素生活紧张者易发生此病。此次发病情况：找出此次发病的应激源，评估应激发生的严重程度及持续的时间。本文档共51页；当前第23页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023232.生理心理状况躯体状况：病人是否有营养、食欲、大小便及睡眠异常。行为障碍：①精神运动兴奋表现:如病人兴奋;②精神运动抑制表现;③是否有自杀的倾向。意识状况：评估病人是否有意识障碍。本文档共51页；当前第24页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023243.社会状况

社交状况：评估病人是否存在社交能力低下。家庭状况：评估病人的家庭关系是否正常等。4．辅助检查必要的心电图、脑电图、生命体征等检查。本文档共51页；当前第25页；编辑于星期六\11点45分6/23/202325（二）护理诊断1．有暴力行为的危险：对自己或对他人与行为障碍有关2．突发性意识模糊与急性心因性反应有关3．语言沟通障碍与意识障碍和应激情绪反应有关本文档共51页；当前第26页；编辑于星期六\11点45分6/23/202326（三）护理目标护理诊断为“有暴力行为的危险：对自己或对他人”的护理目标护理诊断为“突发性意识模糊”的护理目标护理诊断为“语言沟通障碍”的护理目标长期目标：病人能现实地面对应激事件，不发生伤害自己和他人的行为。短期目标：①病人住院期间，皮肤无擦伤、刮伤；②在医护人员的照顾下，病人不对他人发生身体伤害。长期目标：病人能认识哪些是触发创伤性体验的情景，定向力恢复正常。短期目标：在定向力障碍及突发性意识模糊发作期间，在护理人员的帮助下，病人的安全得到保障。长期目标：病人能与他人有效沟通。短期目标：病人语言沟通障碍得到适度控制，能进行一般性的语言沟通。本文档共51页；当前第27页；编辑于星期六\11点45分6/23/202327（四）护理措施护士的感觉与反应有的病人兴奋、激越、情感爆发、言语增多，而有的病人则情感迟钝、缄默少语、长时间呆坐或卧床，护士感到接触病人有一定困难。安全护理对兴奋状态的病人应将其安置在安静隔离房间内。加强不安全因素和危险物品的管理。发现自杀、自伤或冲动行为的先兆，防患于未然，保护病人的安全。本文档共51页；当前第28页；编辑于星期六\11点45分6/23/202328基础护理（1）做好病人的基础护理，防止皮肤破损，控制感染。（2）及时补充足够的营养和水分，维持水及电解值平衡。（3）及时观察病人的病情变化和生命体征，对症护理。保证病人足够的睡眠休息时间。本文档共51页；当前第29页；编辑于星期六\11点45分6/23/202329心理护理（1）沟通技巧：尊重关心病人，用清晰简短的语言与病人沟通交流，态度和蔼，并与病人保持适当的目光接触，耐心倾听，适当运用非语言沟通方式，着重当前问题，给予简明的指导。（2）鼓励病人表达情绪体验：对病人的情绪反应要采取接纳的态度，不应加以限制。健康教育

待病人症状好转后，在可能的情况下组织安排病人参加多种娱乐和体育活动。本文档共51页；当前第30页；编辑于星期六\11点45分6/23/202330（五）护理评价在执行护理措施后，评价每个护理目标是否实现。对部分实现或未实现的原因进行探讨，找出问题所在，重新修订护理计划或护理措施。本文档共51页；当前第31页；编辑于星期六\11点45分6/23/202331刘某，女，40岁，小学教师，大专文化。5年前，丈夫出差时，突遇车祸去世。在出差前，病人曾与丈夫为一件小事而“拌嘴”，丈夫一气之下说出“我走了，再也不回来了”的气话。丈夫过世后，病人悲痛欲绝，常常自责，认为是自己和丈夫吵架，导致丈夫再也无法回到这个家了。常常自言自语：“我要和他说清楚，我是爱他的，我只是和他怄气，不是真正的不要他回家”。自此以后，无法继续上班，也不能继续担任教学任务，一直在家“休养”。创伤后应激障碍病人的护理（病例）本文档共51页；当前第32页；编辑于星期六\11点45分6/23/202332创伤后应激障碍病人的护理（病例）在5年的时间里，病人很少外出，生活非常被动。对自己的孩子也无法很好地照顾，只能在母亲的督促下，被动地干一些家务。常常呆坐一边，自言自语，不断地回顾当时夫妻吵架的情景，却很少回忆丈夫去世时的场景。在此期间，病人不愿意和任何人接触，即使是原来非常要好的同事，也不主动联系，更不和他们一起外出活动。本文档共51页；当前第33页；编辑于星期六\11点45分6/23/202333本次是以“睡眠障碍”来住院治疗的。入院时病人意识清晰，对答切题，语调低沉，语速很慢，面部表情淡漠。病人自述：每天晚上无法入睡，因为自从丈夫去世以后，几乎每天晚上做噩梦，梦见丈夫和自己吵架的情景，经常惊醒，所以害怕睡觉。谈及与丈夫吵架的情况时，病人情绪激动，反复强调自己不是故意不要丈夫回家的，自述：“我要和他说清楚，我是喜欢他的，我没有存心不让他回家”。谈及如何才能和丈夫说清楚时，病人承认自己曾经有过自杀的念头，认为只有这样才能和丈夫沟通。问及其自言自语的情况时，病人说：“我总觉得要和丈夫说清楚，我总觉得丈夫能够和我对话的，所以我自言自语，但我知道他现在是听不见的”。至于工作和孩子的培养问题，病人认为这些已经不重要了，从来就没有考虑过。自丈夫去世后，刘某已经和绝大多数朋友没有任何交往了，也从来不外出，甚至自己的衣物也是家人帮助买的。本文档共51页；当前第34页；编辑于星期六\11点45分6/23/202334（一）护理评估1.健康史个人成长史：①是否存在病前人格不够健全等；②易感素质。既往史：评估病人在以往是否有应激障碍的病史。家族遗传史：病人有无遗传因素。此次发病情况：①找出此次发病的应激源；②评估病人对创伤事件情境的描述；③同时了解创伤病人是否存在精神问题以及是如何处理的。本文档共51页；当前第35页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023352.生理心理状况

躯体状况：病人是否存在难于入睡或易惊醒，心跳加快，出汗等症状。认知状况：使病人最痛苦的是与创伤事件相关的尴尬的感觉、噩梦和浮现，以及恐怖、长期的焦虑和广泛的多疑感。有些病人认为过去的创伤经历将会继续给她/他带来一些将要发生的灾难。3.社会状况

社交状况：因为病人为了避免焦虑，常常逃避人际关系。家庭状况本文档共51页；当前第36页；编辑于星期六\11点45分6/23/202336（二）护理诊断1．有暴力行为的危险：对他人与应激情绪反应有关2．睡眠形态紊乱与易惊醒及应激情绪反应有关3．抑郁与应激情绪反应有关4．社交障碍与应激反应及社会功能退缩有关5．自我形象紊乱与消极的自我信念有关本文档共51页；当前第37页；编辑于星期六\11点45分6/23/202337（三）护理目标护理诊断为“有暴力行为的危险：对他人”的护理目标护理诊断为“睡眠形态紊乱”的护理目标护理诊断为“抑郁”的护理目标护理诊断为“社交障碍”的护理目标护理诊断为“自我形象紊乱”的护理目标长期目标：病人不发生伤人事件。短期目标：病人以协议的形式保证能用适宜的方式发泄受挫感而非采取行动。长期目标：病人睡眠基本恢复正常。短期目标：病人易惊醒及失眠症状得到有效控制，睡眠质量有所提高。长期目标：病人情绪障碍症状得到有效控制，不发生自杀、自伤行为。短期目标：病人心理上的舒适感增加，在出现自杀念头时能主动向医护人员寻求帮助长期目标：病人能恰当表示个人需要，能完成个人生活自理，恢复正常的人际关系，行为方式得以改善。短期目标：病人在治疗措施干预下，社会功能退缩有所缓解，能从事日常的社会交往，人际关系和行为方式得到改善。长期目标：病人的自我价值感增加，有正性的自我认识，能恰当的自我评价。短期目标：病人能承认创伤事件是不可预测的，从而解除自我责怪的感觉。本文档共51页；当前第38页；编辑于星期六\11点45分6/23/202338（四）护理措施1．护士的感觉与反应

当接触病人时，给人一种木然、淡漠的感觉，病人与人接触不亲切，护士感到很难同病人做进一步的情感交流。2．安全护理提供安静舒适的环境，减少外界刺激对抑郁病人的护理：对有抑郁情绪的病人，护士必须密切观察病情，应将有自杀企图的病人安排在便于观察的病室内，不能单独居住，其活动应控制在工作人员视线范围内，必要时设专人护理。本文档共51页；当前第39页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023393．生活护理保证病人定时足量进食和饮水：协助病人完成个人照料：护士应耐心督促或协助病人搞好个人卫生，如按时洗脸、洗脚、定期沐浴、理发、更衣、整理被褥等。应尽量引导病人自己完成，以免形成依赖。保证病人的休息和睡眠。本文档共51页；当前第40页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023404．心理护理建立良好的病护关系：在人格上尊重病人，在生活上关心病人，不探寻病人的隐私。鼓励病人回忆自己心理创伤所致应激障碍发作时的感受和应对方式：指导病人对焦虑情绪及其生理症状采取接纳的态度，不必加以排斥。帮助病人寻找焦虑情绪产生的原因，以减轻病人的应激反应水平。纠正错误的认知：每天定时接触病人，经常与病人沟通，帮助病人改变不正确的认知、思维，以减轻其内疚、自责心理。本文档共51页；当前第41页；编辑于星期六\11点45分6/23/2023415．健康教育指导病人家属给予社会支持：护士对其家人要提供大量的关于创伤后应激障碍的信息。如果家人能够理解创伤后应激障碍，他们便能很快地加入到对病人的护理和支持中。鼓励病人能主动参加集体活动：帮助病人在集体活动中与病友友好交往，引导病人关注周围及外界的事情，使其逐渐获得自尊、自信，恢复其社会功能。本文档共51页；当前第42页；编辑于星期六\11点45分6/23/202342（五）护理评价评价每个护理目标是否实现。对部分未实现的原因进行探讨，找出问题所在，重新修订护理计划或护理措施。本文档共51页；当前第43页；编辑于星期六\11点45分6/23/202343

适应障碍（AdjustmentDisorder）是指因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。适应不良的行为障碍有退缩、不注意卫生、生活无规律等。

生理功能障碍如睡眠不好，食欲不振等。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，应激因素消失后，症状持续一般不超过6个月。本文档共51页；当前第44页；编辑于星期六\11点45分6/23/202344护士可运用支持性心理疗法，接受病人的情感释放，减轻病人的焦虑不安，增加病人的安全感。帮助病人更清楚地了解自己对应激事件的认识评价，并帮助病人改变不利于适应的认知观念，进而使病人学会应激处理的各种有效的方式和技能，并在实际生活中运用。心理治疗是适应障碍的主要治疗手段。对焦虑、抑郁较为严重的病人可以将药物治疗作为辅助手段，适当选用抗焦虑药和抗抑郁药。本文档共51页；当前第45页；编辑于