急性心肌梗死88623演示

（优选）急性心肌梗死课件88623本文档共48页；当前第1页；编辑于星期六\5点17分

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死2本文档共48页；当前第2页；编辑于星期六\5点17分病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。

3本文档共48页；当前第3页；编辑于星期六\5点17分二诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者4本文档共48页；当前第4页；编辑于星期六\5点17分

病理演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗5本文档共48页；当前第5页；编辑于星期六\5点17分诊断思路缺血症状特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI6本文档共48页；当前第6页；编辑于星期六\5点17分1.疼痛:胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效a、可有放散痛b、可伴有胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

典型缺血症状7本文档共48页；当前第7页；编辑于星期六\5点17分放射痛：

部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现8本文档共48页；当前第8页；编辑于星期六\5点17分1.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

2.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

3.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

4.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿其他症状9本文档共48页；当前第9页；编辑于星期六\5点17分急性心肌梗死的心电图分类透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前）Q波心梗和非Q波心梗（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为）10本文档共48页；当前第10页；编辑于星期六\5点17分正常心电图11本文档共48页；当前第11页；编辑于星期六\5点17分ST段抬高心肌梗死特征心电图心梗心电图分期急性期缺血性T波—1.超急期损伤性ST段—2.进展期坏死性Q波—3.确立期亚急性期T波演变坏死性Q波慢性期坏死性Q波12本文档共48页；当前第12页；编辑于星期六\5点17分

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：T波、ST段及Q波13本文档共48页；当前第13页；编辑于星期六\5点17分ST段抬高型心肌梗死

14本文档共48页；当前第14页；编辑于星期六\5点17分急性心肌梗死心电图T波改变1、超急性期的T波改变⑴出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时15本文档共48页；当前第15页；编辑于星期六\5点17分⑵心电图特征典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现

急性心肌梗死心电图16本文档共48页；当前第16页；编辑于星期六\5点17分通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性Q波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗死作出定位。1、前间壁：主要看V1～V3，通常会出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。2、前壁：主要表现为V3～V5出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有时在aVL和Ⅰ导联上也会出现上述改变。3、前侧壁：V5、V6、aVL和Ⅰ导联如果出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。4、高侧壁：如果只是在aVL和Ⅰ导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将V5、V6导连的电极板向上移动1～2个肋间，通常移动后也会出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表现。17本文档共48页；当前第17页；编辑于星期六\5点17分

5、下壁：主要通过肢体导联的Ⅱ、Ⅲ和aVF导作出判断。同时，Ⅰ导和aVL导联会出现反面改变，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波变化。6、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的V1～V3导联上，R波增高和T波高尖。通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联V7、V8、V9，来反映后壁的心肌梗死情况。7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，Ⅰ、aVL导联以及V5～V8四个后壁导联。8、后下壁：肢体导联中的Ⅱ、Ⅲ和aVF，以及后壁导联中的V7～V9会出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。18本文档共48页；当前第18页；编辑于星期六\5点17分

ST段改变

ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv（2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。19本文档共48页；当前第19页；编辑于星期六\5点17分A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回20本文档共48页；当前第20页；编辑于星期六\5点17分Q波

急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。21本文档共48页；当前第21页；编辑于星期六\5点17分病理性Q波22本文档共48页；当前第22页；编辑于星期六\5点17分18导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键。23本文档共48页；当前第23页；编辑于星期六\5点17分定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R24本文档共48页；当前第24页；编辑于星期六\5点17分血清心肌坏死标记物CK-MB4小时内升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常

TnI/TnT3-4小时升高，11-24小时及24-48小时达峰，7-10天，10-14天恢复正常血清心肌酶含量增高

CKAST/GOTLDH6-10小时升高12、24、48小时达峰，3-4,3-6天，1-2周恢复正常实验室检查25本文档共48页；当前第25页；编辑于星期六\5点17分

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查26本文档共48页；当前第26页；编辑于星期六\5点17分从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断27本文档共48页；当前第27页；编辑于星期六\5点17分1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立3:2模式急性心肌梗死诊断28本文档共48页；当前第28页；编辑于星期六\5点17分急性心肌梗死诊断新模式1+1模式第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1：下述4条中1条存在时

①心肌缺血的症状

②冠脉介入治疗术后

③ST段抬高或压低

④出现病理性Q波1+1诊断模式29本文档共48页；当前第29页；编辑于星期六\5点17分1979年WHO标准

2000年ESC/ACC标准

症状标志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血症状

ECG演变心肌酶学1+1:

症状标志物↑+1/5ECG

新Q

影像2012年新标准

AMI诊断标准对照30本文档共48页；当前第30页；编辑于星期六\5点17分心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3小时至7-14天）。但心电图与其相反。除此，心电图诊断心梗尚有以下优势

1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预

2.不仅定性，而且定位

3.不仅诊断，还能分期

4.尚有判断预后价值

急性心肌梗死诊断新模式31本文档共48页；当前第31页；编辑于星期六\5点17分心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高32本文档共48页；当前第32页；编辑于星期六\5点17分鉴别诊断：

----心绞痛

----急性心包炎

----急性肺栓塞

----主动脉夹层

----急腹症（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音（3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波（4）心脏B超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。33本文档共48页；当前第33页；编辑于星期六\5点17分症状不典型心肌梗死一、无痛性心梗：二、以脑循环障碍为主要表现的心梗：

三、以休克和急性左心衰为主要表现者：

中老年人以胃肠症状为主要表现的下壁心梗

五、以心律失常为主要表现的心梗以牙痛、咽痛为主要表现34本文档共48页；当前第34页；编辑于星期六\5点17分1、心脏破裂常发生在心梗后1—2周内

2、室壁瘤发生在心梗早期或梗死灶已纤维化的愈合期3、附壁血栓形成多见于左心室4、心率失常可发生室性心动过速、室颤，导致心脏骤停、猝死。5、心力衰竭和心源性休克6、心肌梗死后综合征心肌梗死并发症35本文档共48页；当前第35页；编辑于星期六\5点17分

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则36本文档共48页；当前第36页；编辑于星期六\5点17分监护和一般治疗与护理1、休息1.1立即绝对卧床休息。（包括大小便均在床上，大便不可用力。拒探视。1.2迅速完成18导联心电图。

1.3阿司匹林300㎎嚼服。

37本文档共48页；当前第37页；编辑于星期六\5点17分2、吸氧心肌梗死患者吸氧是为了提高血氧浓度，改善心肌供氧，减轻因缺氧代谢产生的致痛物质。有利于心肌缺血的氧供和缩小梗死面积。同时亦可减轻患者呼吸困难症状，减轻患者焦虑、恐惧等心理不适。流量以4～6L/min为宜，保持血氧在95﹪以上。38本文档共48页；当前第38页；编辑于星期六\5点17分3、补充水及电解质。立即建立静脉输液通道，必要时应同时建立多条大静脉通路，以保证急救时用药。（注意：介入病人静脉输液通路应建立在左侧肢体）39本文档共48页；当前第39页；编辑于星期六\5点17分4、镇静止痛度冷丁：一般可肌注50-100㎎.吗啡:5-10㎎,静脉注射效果良好，但静注时单位剂量不可过大，速度不可过快，以避免发生低血压及呼吸抑制、心动过缓。40本文档共48页；当前第40页；编辑于星期六\5点17分5、心电监护

监测生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、

血氧等，同时注意保暖。

41本文档共48页；当前第41页；编辑于星期六\5点17分心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG42本文档共48页；当前第42页；编辑于星期六\5点17分介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI43本文档共48页；当前第43页；编辑于星期六\5点17分溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。44本文档共48页；当前第44页；编辑于星期六\5点17分溶栓常用药物及用法1.

尿激酶：静脉给药，150万U，30min～1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完45本文档共48页；当前第45页；编辑于星期六\5点17分冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消