局麻药和外周神经阻滞演示文稿

局麻药和外周神经阻滞演示文稿本文档共38页；当前第1页；编辑于星期六\4点2分（优选）局麻药和外周神经阻滞本文档共38页；当前第2页；编辑于星期六\4点2分肌皮N腋N桡N正中N尺N3束股干肩胛上N前臂内侧皮N臂内侧皮N肩胛下N胸背N桡N正中N尺N臂丛神经解剖肌间沟

三干第一胁骨外缘

每干分为前后两股腋窝顶

分为三束本文档共38页；当前第3页；编辑于星期六\4点2分臂丛神经是由颈5-8及T1脊神经的前支组成，是支配整个手臂运动和绝大部分手臂感觉的混合神经。对于一名麻醉医生来说，神经根是如何形成外周神经的过程没有太多的临床意义，只需要知道一些主要的概念。在这里我们的目的是简化这种解剖学。神经根穿过斜角肌之后，形成神经干（上、中、下）神经干继续下行到达第一肋，在第一肋外缘，每干分成前后两股（共６股），这些股到达腋窝后变成神经束。三个神经的后股形成后束。上中干的前股形成外侧束，下干的前股直接延续为内侧束。三个神经束重新组合成为支配上肢的外周神经。外侧束和内侧束支配上肢的腹侧，后束支配上肢的背侧。

本文档共38页；当前第4页；编辑于星期六\4点2分肌皮N桡N正中N尺N隔N臂丛N锁骨下A、V腋A、VA前臂内侧皮NV尺N前斜角肌胸锁乳突肌本文档共38页；当前第5页；编辑于星期六\4点2分本文档共38页；当前第6页；编辑于星期六\4点2分本文档共38页；当前第7页；编辑于星期六\4点2分从神经皮肤支配的节段图可以看到,患者伸展前臂时,支配的顺序基本是自上而下的,如果从肌间沟入路阻滞,亦即神经根和神经干的水平阻滞,最易阻滞的部位是肩、上臂和前臂桡侧。本文档共38页；当前第8页；编辑于星期六\4点2分臂丛－终末支腋神经C-8&T-1感觉肩上部感觉运动控制肩外展运动本文档共38页；当前第9页；编辑于星期六\4点2分肌皮神经C-5,6,7.外侧束的终末分枝之一较早从离开腋鞘喙肱肌运动肱二头肌屈肘感觉前臂外侧臂丛－终末支本文档共38页；当前第10页；编辑于星期六\4点2分桡神经C-6,7,8&T1。后束的终末分枝之一运动三头肌，前臂旋后肌和伸肌伸前臂感觉上臂和前臂后侧面手背拇指臂丛－终末支本文档共38页；当前第11页；编辑于星期六\4点2分臂丛－终末支正中神经C6-8&T1。来自外侧束和内侧束运动调控腕和手指的屈曲，拇对掌感觉手掌拇、示、中指掌侧感觉本文档共38页；当前第12页；编辑于星期六\4点2分臂丛－终末支尺神经C-8&T-1。来自内侧束运动尺侧腕屈肌控制手指的精细运动感觉小指环指内侧本文档共38页；当前第13页；编辑于星期六\4点2分肌间沟入路肘部手术肩和臂的手术下干阻滞不完善T1神经根尺神经支配区本文档共38页；当前第14页；编辑于星期六\4点2分肌间沟入路禁忌症绝对禁忌对侧喉返神经麻痹对侧膈神经麻痹相对禁忌已存在神经损伤神经病变本文档共38页；当前第15页；编辑于星期六\4点2分肌间沟入路头转向对侧触摸胸锁乳突肌的外侧缘环状软骨向后滑动手指至前中斜角肌间沟本文档共38页；当前第16页；编辑于星期六\4点2分本文档共38页；当前第17页；编辑于星期六\4点2分肌间沟入路进针向内、向尾略向后理想的进针角度应与失状面呈60°角初始电流设为1.0mA二头肌收缩或远端手指抽动桡神经肌皮神经回抽血、空气、脑脊液注射15-40ml局麻药本文档共38页；当前第18页；编辑于星期六\4点2分肌间沟评估上臂不能外展腋神经不能屈肘肌皮神经不能伸肘桡神经整个肩部感觉丧失本文档共38页；当前第19页；编辑于星期六\4点2分肌间沟入路并发症Horner’s综合征局麻药扩散至交感链眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷无汗误入椎动脉气胸喉返神经阻滞毒性反应膈神经麻痹发生率100％本文档共38页；当前第20页；编辑于星期六\4点2分腋路肘以下手术,尤其适于非住院病人最安全、最容易的入路患者上臂必须外展绝对禁忌淋巴管炎相对禁忌已有神经损伤臂丛神经病变本文档共38页；当前第21页；编辑于星期六\4点2分腋路－解剖腋动脉腋静脉肌皮神经喙肱肌桡神经正中神经尺神经本文档共38页；当前第22页；编辑于星期六\4点2分腋路－解剖正中神经动脉上方尺神经动脉下方桡神经动脉后方正中神经尺神经本文档共38页；当前第23页；编辑于星期六\4点2分腋路－解剖肌皮神经肌皮神经正中神经尺神经本文档共38页；当前第24页；编辑于星期六\4点2分臂丛神经在腋窝水平解剖尺神经3-6肌皮神经9-12桡神经6-9

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9正中神经1-6本文档共38页；当前第25页；编辑于星期六\4点2分臂丛鞘的概念

臂丛乃至颈丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕。但国外有人认为，此筋膜鞘不是连续相通的，而且鞘内有阻止局麻药扩散的隔膜。一般认为，腋路阻滞时应在鞘内的两个不同部位注射局麻药（如动脉的上方和下方；动脉的后面和前面）。本文档共38页；当前第26页；编辑于星期六\4点2分『美』DavidL.Brown强调：最稳定有效的腋路阻滞作用来自于小量多点注射。局麻药的注射应以腋动脉为中心，在动脉周围作扇形浸润。而且多点法注射时，全身毒性反应的发生率明显比一点注射减少。本文档共38页；当前第27页；编辑于星期六\4点2分腋路应用神经刺激仪异感法透动脉法博动法本文档共38页；当前第28页；编辑于星期六\4点2分搏动法，异感法，透动脉法常可结合应用，效果更有保障本文档共38页；当前第29页；编辑于星期六\4点2分腋路仰卧位上臂外展90°，前臂屈曲90°触摸腋动脉本文档共38页；当前第30页；编辑于星期六\4点2分腋路：搏动法针垂直进入皮肤出现落空感后观察穿刺针对搏动针的搏动强度与触摸到的动脉搏动相当可移动针头在多点注药可在动脉上下方分别穿刺注药本文档共38页；当前第31页；编辑于星期六\4点2分腋路：异感法诱出终末支的异感动脉上、下、后桡神经较难于引出异感本文档共38页；当前第32页；编辑于星期六\4点2分腋路：透动脉法本文档共38页；当前第33页；编辑于星期六\4点2分穿透动脉法要点：常用于要刻意阻滞桡神经，而又找不到桡神经异感时；有时当腋动脉搏动不明显时，也可尝试此方法。其方法为：穿刺针进入动脉回抽有血后，继续缓慢向后进针，直至回抽无血时，注入半量局麻药；退针至动脉前面回抽无血时，注入剩余半量局麻药。本文档共38页；当前第34页；编辑于星期六\4点2分腋路－注意腋路阻滞成功率与局麻药容量有一定关系，40ml左右比较适宜，不能过小尽量不要损伤血管但如果穿刺针已进入血管，不要慌忙将针拔出，可继续缓慢进针至回抽无血，注入半量局麻药（血管后），再将针缓慢退出，在刚退出血管的位置注入余下半量局麻药(透动脉法)不要刻意寻找异感，因为反复穿刺可能造成血管神经的损伤，并增加患者的不适。但有人为保证麻醉效果，常刻意将针绕到腋动脉后，寻找桡神经异感。止血带止血带压力适当，患者完全可以忍受一小时以内的止血带；如长时间使用止血带或但心不能耐受止血带，可预留5ml左右局麻药，将针退至皮下注药以封闭胁间臂神经本文档共38页；当前第35页；编辑于星期六\4点2分腋路成功标志：1针随动脉搏动，且回抽无血2注药后呈梭形扩散，松开注射器针头可有回液；有时甚至可回抽出局麻液3病人诉上肢发麻或无力4皮肤表面血管扩张本文档共38页；当前第36页；编辑于星期六\4点2分腋路－