急腹症鉴别诊断

急断一、概述杂。二、急腹症的概念及分类急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三、腹痛的生理学基础要点腹腔内脏器对各种刺激的性质强度和部位不能准确的区别因而缺乏准确的定性和判别能力因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖由交感神经和副交感神经支配而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配对刺激的感觉敏锐分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。腹痛的生理学基础要点内脏痛和壁层腹膜痛腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化当刺激达以。点，刺膜。点平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断胃病。四、腹痛的分类与临床特点腹痛是指部经到局或身化素刺后引的系保护防御反的戒号。．按神经支配、传导途径不同分类：1/13躯痛：腹激内激生氏（Head’sZons）。躯体性痛的特：①痛阈低、痛敏感②疼痛伴有腹刺激症③定位确④植物经反射如或见体格检特点是紧张反跳痛。内脏性痛的特：①痛阈高，对刺、割不敏，对炎症、缺、牵拉感②疼痛围广泛弥散定位含糊③疼痛质和程与脏结构有关④疼痛位与脏胚胎源有关⑤常伴植物神反射,体格检查特点压痛深压痛。2．按引起的病变部位不同分为：真性腹（腹部身脏病变引）非真性痛（腹以外器病变起）3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛胀痛 钝痛（隐痛）五、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快贯穿整个诊断过程三定（定位、定性、定因诊断）稳指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针盲目的剖腹探查只会使治疗陷于被动。地。，进。尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。2/13诊断方法及要点：．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。腹痛起病情况有无先驱症状因为内科急腹症常先有发热呕吐而后才有腹痛外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。腹痛从开始至达到最高峰的时间长短比单纯描述突然的剧烈腹痛更有诊断意义如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。腹痛部位一般情况腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位根据脏器的解剖位置可作出病变所在器官的初步判断并应注意仔细询问有无转移性疼痛放射性疼痛。局限性？泛发性？具体的部位（指局限性的）？最痛的部位？疼痛开始的部位？全腹痛胃、十二指肠溃疡穿孔阑尾炎穿孔胆囊穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠系膜血栓腹主动脉瘤破裂左上腹痛胃穿孔膈下脓肿脾破裂、脾梗塞左肾结石肠梗阻左下肺炎胸膜炎心绞痛急性胰腺炎3/13脾炎上腹痛胃十二指肠溃疡穿孔急性阑尾炎早期肠梗阻急性胰腺炎胃痉挛心绞痛心肌梗塞糖尿病酸中毒右上腹痛急性胆囊炎胆道蛔虫症胆石症十二指肠球部溃疡穿孔右肾结石肠梗阻膈下脓肿肝脓疡右下肺炎胸膜炎脐周痛肠蛔虫症肠痉挛急性阑尾炎早期肠梗阻局限性肠炎慢性腹膜炎左下腹痛附件炎左输尿管结石乙状结肠扭转卵巢囊肿蒂扭转肠梗阻左侧腹股沟嵌顿疝溃疡性结肠炎菌痢阿米巴性结肠穿孔结肠癌右下腹痛急性阑尾炎局限性肠炎右侧输尿管结石肠系膜淋巴结炎4/13小叠卵转肠阻肠核美炎右疝宫裂小孔下痛附炎美炎卵转肠阻宫裂盆肿腹质腹同的腹加重持续性疼痛多反映腹内症和血因炎物质腹腔的血刺激腹膜致阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致持续性痛伴阵发性加重表示突症与梗阻并存。疼痛的性质疼痛开始的时间？持续性？阵发性？剧痛？钝痛？有无放射？与饮食有无关系？加重、缓解的因素？曾用何种药物？与排便、排尿有无关系？腹痛的程度不同的病因引起的疼痛程度也有所不同当然要注意病人对疼痛的敏感程度腹痛。频死样的疼痛窄。腹痛类型阑。征现致等痛5/13间致至）放射痛胃十二指肠溃疡开始呈剑突下疼痛继而全腹痛部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛输尿管痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹闭孔疝：放射至大腿内侧肾绞痛或炎症放射至输尿管方向或一侧肋椎角向腹股沟外生殖器及大腿内侧放散伴随症状胃肠道症状：多为胃肠道疾患发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患发热：多为炎性疾病血尿：泌尿系疾病性性等位胆，腹。伴随症状恶心、呕吐？呕血、便血？贫血、黄疸？浮肿、腹水？便秘、腹泻？月经是否正常？未次月经时间？阴道流血？白带情况？发热（低热或高热）？意识状态？休克症状等．体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：a.标准查：，膝4~6°,双拢手于两侧b.充分露乳，大段,两腋线6/13c.检查：“视、触、叩、听”，加上肛、殖、量、穿”。（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：（3）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.11012/L(105/mm3，或白细胞大于0.519L50个/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位（≥100?/）；④灌洗液中发出细菌者。腹腔穿刺术适应症抽液作化验和病理检查，以协助诊断。大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。行人工气腹作为诊断和治疗手段。腹腔内注射药物。进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。腹腔穿刺术禁忌症严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺术穿刺部位7/13脐外13和中13的通刺点。方右处。若行诊性腹灌洗，在腹线上穿刺。．辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。*普通的X线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。外科急腹症与内科急腹症的鉴别①外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状。②腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症。受。。内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊①急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。②腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。③伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。④女性患者发生急性下腹痛伴有月经失常白带异常或白带增多或阴道出血者。⑤病前健康状态相当良好而突然发生腹痛但诊断未明且经内科处理无好转者。六、常见急腹症的诊断详细询问病史准确查体必要的辅助检查是诊断急腹症的重要依据因为引起急腹症的原因很多临床表现常错综复杂所以必需要有正确的思路和分析方法。常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述）．炎症性急腹症(1)性阑尾炎病史：a.痛，占b.胃肠症有、、，c.全身发乏精。体：a.右下，的氏或肌、；b.结肠气腰试闭肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a.实验血RTWC↑↑；b.器械查阑尾B稀肠。（2）胆炎8/13病：a.右上腹痛绞，续或发性重常射右部（涉）；b.胃肠道症：有心呕；c.全身畏发但。体：a.右上腹压痛，Murphyi+)，或有肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a.实验血RTWC↑↑；b.B胆，或，于。（3）胰炎病：a.上腹性，向放多道腺，饮暴食；b.胃肠症有、；c全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体：a.上腹）或肌跳；b.可有疸（+。辅查：a.实验血RTWC↑↑，、粉酶↑；b.器械查：B、CT：有助于确诊。（4）急性盆腔炎（女性）病史：a.下腹性，早产产术性；b.胃肠症有、；c.泌尿：尿急；d.全身状、。体：a.下腹或张跳；b.妇科查分多烧宫痛痛。辅查：a.实验血RTWC↑↑；b.器械查科B超：诊助。．破裂或穿孔性急腹症(1)十二指肠溃疡穿孔病史：a.多有“病史，中青年男性多见；b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；c.胃肠：恶呕；d.全身状少期热气有诊。（2）妊（）病：a.停经：>6周或者数月；9/13b.突发性剧持性；c.阴道血。体：a.下腹张痛跳；b.有移性或克，穿(；c.妇科一件则包颈，饱触。辅查：a.实验娠（）；b.腹腔检助断。．梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染病史：a.多有石；b.Chrct三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠：恶呕；d.全身状、、、。体：a.右上张痛反；b.黄疸，辅查：a.实验血RTWC↑↑，肝功能：异常；b.器械检查B超、PTC、CT有助于诊断。（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）病史：临床特痛、呕、胀、，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。体检：a.腹胀性漫，蠕；b.肠鸣活时过、鸣属肠弱失；c.绞窄阻紧压跳。辅查：a.实验室：早期（-），后期：血RTWBC↑N，生化异常；b.器械检查；透视X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。（4）各种原因所致的肾绞痛病史：a.多有结外术或次类作；b.突腹绞向放小。体：体符”——症状体，腹部多无显外科况，或、中输尿管有痛，或区叩击。辅助检：10/13a.实验血RT（），尿RTRBC（+-++）；b.器械检：KU、B超、P，有助于诊断。．出血性急腹症（1）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出……；大出血：有休克”是判断大出血的关键指标；小出血：5ml 大便潜血试验（）； 出现黑便；300ml血胃内潴留，可出现呕吐。（2）腹腔内出血：a腹部肿瘤自发性破裂；b.畸形；c.腹部。．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。七、急腹症诊断尚不明的处理原则一般情况急腹症于术前可明确诊断但往往也有一时难以明确诊（包括非典型急腹症）。其处理原则：、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。2、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。急腹症诊断尚不明的处理原则3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。4、腹部探查指征：1）疑有腹腔内出血不止。2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。八、急腹症的诊断线索、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。11/133、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只X光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。4到急诊室就诊的急性腹痛患者中年龄在65岁以上证实需要手术的人所占百分比33）比低城此年龄者15）高得多。5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时在各种可能原因的一览表中决不应将阑尾炎置于第二位以后。9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就容易与胃肠炎相混淆。起初腹部体征可能隐性不显