刘雨生 免疫因素对妊娠的影响及诊治-省中西医结合学会妇产科年会

医院生殖医学中心生殖免疫学是随着生殖医学及免疫学进展而发展起来的一门重要的边缘学科,涉及生殖生理、妊娠生理、病理妊娠以及生殖控制等,其核心问题是母体对同种异体抗原(胚胎)为何不排斥,反而呈可接受状[1]。免疫对妊娠的影响贯穿了整个过程，从早期的无法着床(不孕症)、生化妊娠、孕早期自然流产、到孕后期的子痫、妊高症、宫内发育迟缓、早产儿都与免疫有关[2]。Ø免疫性不孕是指患者排卵及生殖道功能均正常,无致病因素发现,配偶精液常规检查在正常范围,未采取避孕措施,同居2年而未能受孕,检查有抗生育免疫证据存在者[3]。2、除外至不孕的其他原因。3、可靠的监测方法证实体内存在抗生育免疫。4、体外实验证实抗生育免疫干扰精卵结合。Ø据统计免疫性不孕患者占不孕患者的15%~20%,越来越受到广泛关注[5]。免疫性不孕相关免疫性不孕相关抗体病史患者有无生病史患者有无生道感染、外伤、手体格检查点在生殖器的检查：子宫的位置、大小、形态、质地、活动度、有有无包块、压痛；子宫骶韧带和直肠陷窝有无等。 监 (如ASAb、AOAb、ACA、MAb据。2、性交后实验：监免疫性不孕治疗[3]p消除治病诱因：积极治疗生殖道炎症，避免不必要p避免抗原接触：女子抗精子抗体阳性者，可用不孕套隔绝6-12个月，待抗体转阴或抗体滴度明显下降后排卵期过性生活。但因患者本身存在不孕，应详细了解不孕原因，与其他疗法联合应用治疗不孕症。p治疗合并症：治疗子宫内膜异位症及其他自身免疫性疾病。免疫性不孕治疗[3]u泼尼松5mg/d，连用3-12个月，停药是逐渐减量，一般联合小剂量阿司匹林。u地塞米松2.25mg/d，3天后改用1.5mg/d，2天后改用0.75mg/d，2天后再改用2.25mg,反复交替使用数周至6个月。u大剂量皮质激素泼尼松60mg/dX7天。甲基泼尼松龙32mg，每天3次，共3-7天，每个月1个疗程。副作免疫性不孕治疗[3]p局部疗法：用氢化可的松栓置于阴道内，用于宫颈黏液中ASAb阳性者。p维生素E及维生素C：维生素C100mg，2-3次/d；维生素E100mg，1-2次/d。p主动免疫和被动免疫：主要针对滋养层细胞膜抗体阳性的流产患者。u免疫因素流产病史：连续三次以上的自发、连续的流产，经常规病因筛查未发现染色体、解剖、感染、内分泌、血栓性疾病等引起的流产。患者的年龄与流产的时间常常提示与免疫因素有关的流产。30-40岁妇女发生免疫性流产的机会明显增加。胚胎前期和胚胎期流产多为遗传因素所致，自身免疫及血栓性疾病所致流产更长见于孕20周及以以后，发生正常形态胎儿不原因死亡，妊娠中晚期流产与血栓倾向疾病明显相关。关于复发性流产的统一定义，在国际上主要的分歧主要存在于流产的次数及孕周[6]。u对于复发性流产的次数，美国生殖医学学会采用2次或以上，并指明为临床妊娠。u美国生殖医学学会采用2次或以上，并指明为临床妊娠。u国内规定为与同一伴侣连续发生3次及以上自然流产但未指明是否计算生化妊娠，而临床上连续发生2次流产(包括生化妊娠)已予以重视与评估。疫型[4,6]p非器官特异性抗体：抗β2-GP-1抗体、抗核抗体(ANA)、狼疮抗凝因子(LAC)、类风湿因子(RF)、抗可提取核抗原(包括抗Smith抗体、抗干燥综合征(SS-A)抗体、抗SS-B抗体、抗ds-DNA抗体等)。自免自免p组织器官特异性抗体：(ATA)、抗平滑肌抗体(ASMA)、抗子宫内膜抗体(EMAb)、抗卵巢抗体(AOAB)等。性高；存在易感基因机易感基因单元型、HLA-G表达降低Ø1、NK细胞：CD56+NK细胞下降，表现为CD56+CD16+NK细胞增加，CD56+CD16-NK细胞减少，其细胞比例明显上升。CD4+CD25+调节性T细胞(CD4+CD25+Tr)、NKT细胞显著增加，CD3+及CD4+细胞无明显变化。3、巨噬细胞清除凋亡滋养细胞不及时]上升，RM患者无明显变化。应检测夫妇双方RH血型，如妻子为Rh阴性，丈夫阳性，应进一步检测RH抗体滴度。细胞因子增多，TH2型细胞因子减少，TH1/TH2型比例显著升高。胞因子增多，而T妊在正常妊娠妇女明显流产，实际上属于抗磷脂抗体综合症范畴。其诊断标准：至少间隔6周的2次或2次以上发现血中存在滴度或高滴度IgG型和(或)IgM型抗心磷脂抗体。2、至少间隔6周的2次或2次以上发现血浆中存在狼疮抗凝物。除染色体、解剖、内分泌、感染以及自身免疫方面的病因，未能发现其他导致流产的原因，称之为同种免疫型，也可称为原因不明复发性流产。同种免疫型流产治疗p淋巴细胞主动免疫(LIT)疗法：u无生殖道畸形；⑶内分泌检查正常；⑷TORCH实验阴性；⑸自身抗体检查阴性；⑹微量淋巴细胞毒实验阴性或其他封闭抗体检测阴性。u治疗方案：皮内注射丈夫或者健康第三方新鲜淋巴细胞，治疗从孕间隔三周，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，如妊娠则再进行1个疗程，如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免疫。孕前孕后各两次，取得疗效相同。同种免疫型流产治疗p被动免疫疗法：u适应症：静脉注射免疫球蛋白(IVIG)主要用于主动免疫治疗失败的反复性自然流产病人和肝素加阿司匹林治疗失败的抗磷脂抗体阳性反复自然流产病人，对于NK细胞水平和毒性升高者，应用效果更好；另外，IVIG对抗精子抗体阳性的患者也有一定的作用，但其禁用于IgAu治疗方案：在祈盼妊娠前2周内开始小剂量静脉注射IVIG一次，妊娠后每4周1次IVIG，直到26-30周，整个孕期约七次，每次剂量为0.29g/ks。输注速度不超过75d/h。此外，有研究证明，联合小剂量阿司匹林疗效更好，同时发现，IVIG的治疗效果有剂量依赖性。p诱导胸腺耐受p活性维生素D3p免疫抑制疗法：u糖皮质激素：国外用口服强的松15-20mg/d，妊娠开始即用药，直至妊娠结束。但其副作用明显，疗效不肯定，现主张强的松+小剂量阿司匹林(P+A)联合治疗。u联合环孢素A治疗p免疫球蛋白IVIG：u小剂量免疫球蛋白治疗：孕前半个月IVIG0.2g/kg一次，确立妊娠后每4周注射一次，直至孕26至30周。u大剂量免疫球蛋白治疗：0.5g/kg孕前静脉注射一次，确立妊娠后每3周主任一次，直至孕23周，获活产率88.9%p疗：u阿司匹林：针对ACA及β2-GP-1阳性滴度较低者(ACA＜20mU/L，β2-GP-1＜40U/mL)给予阿司匹林75mg/d和泼尼松5mg/d治疗，阳性滴度较高(ACA＞20U/mL或Aβ2GP1＞40U/mL)者给予阿司匹林100mg/d和泼尼松10mg/d治疗。治疗后隔3周后复查ACA滴度，滴度转阴、下降、或维持原水平者维持原药量继续治疗；滴度升高者增加药量，直至最大剂量阿司匹林300mg/d；泼尼松20mg/d；复查持续阳性者维持原药量，视情况加用羟氯喹或白芍总甙类药物[7]。p疗：u低分子肝素：在确立妊娠后使用，对于无血栓病史的妇女，起始剂量为5000U/d，后续剂量根D-二聚体水平维持在0.2-0.4ug/ml左右进行调整，一般用量为每5000U/d到每8小时一次。长期使用肝素可出现骨质诉讼和血小板减少的副作用，应补充钙剂及维生素D，用药过程中每两周监测凝血功能及血小板计数。ANA患者IVF-ET结局的研究：泼尼松联合小剂量阿司匹林辅助治疗[8]究单位：安徽省立医院生殖中心结论：如图a，ANA+组与ANA-(9.09%vs36.8%)、临床妊娠率(17.3%vs56.5%)、早期流产率 (44.4%vs9.62%)是显著下降的；在ANA滴度≤1:320和滴度＞率、早期流产率无显著性差异。ANA+与ANA-女性IVF/ICSI妊娠结局比较 (*P<0.05,**P<0.01.)本研究对从2009年10月到2012年9月就诊于安徽省立医院生殖医学中心接受IVF/ICSI治疗的女性进行回顾性分析ANA+女性IVF/ICSI结果，并与ANA-对照组进行了比较。Ref：Zhuetal.ReproductiveBiologyandEndocrinology2013,11:98ANA+患者联合P+A与不连用P+A授精、胚胎发育及结局的比较不联合P+A联合P+AP取卵周期(IVF+ICSI)21(11+10)21(11+10)ET周期21精液体积(ml,ICSI周期)3.54+/−0.813.09+/−0.87ns精子密度(×106/ml,ICSI周期)14.64+/−11.2116.34+/−10.65ns精子活动率(%,ICSI周期)1287+/−10971534+/−1156ns精液体积(ml,IVF周期)3.44+/−0.933.64+/−0.83ns精子浓度(×106/ml,IVF周期)6256+/−43786623+/−3923ns精子活动率(%,IVF周期)46.89+/−15.4543.89+/−17.68ns获取卵泡直径810+/−395924+/−410nsMII期卵泡6.50+/−4.097.20+/−3.99ns2PN486+/−289705+/−3170004优质胚胎3.24+/−2.414.76+/−2.930.037可用胚3.62+/−2.225.76+/−3.250.008481+/−293690+/−3240006移植胚胎/周期2.06+/−0.442.76+/−0.580.008妊娠率(%)125(2/16)571%(12/21)0006着床率(%)6.06(2/33)27.9(16/58)0.013早期流产率(%)100(2/2)25(3/12)结论：在泼尼松联合小剂量阿司匹林治疗后，2PN(4.86±2.89vs7.05±3.17)、胚胎(4.81±2.93vs.6.90±3.24)、优质胚胎(3.24±2.41vs4.76±2.93)和可用胚(3.62±2.22vs5.76±3.25)，以及妊娠率(12.5%vs57.1%)，着床率 (6.06%vs27.9%)显著增加(P≤0.05)。由于少数病例，没有对早期流产率进行统计分析[8]。反复着床失败(RIF)自提出以来并无统一的标准，目前公认的定义为:不孕女性至少连续3个移植周期(新鲜或解冻移植周期)且每周期移植1~2枚优质胚胎未获得临床妊娠;或者经历2~6个体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期，共移植≥10枚形态学上优质胚胎仍未获得临床妊娠.近二十年来辅助生殖技术每个胚胎的着床率在30%~40%,RIF的发生率为12%~34%[9]。有研究发现，RIF与RM免疫指标间无显著差异，在临床上免疫筛查存在相当一部分重叠。p反复着床失败相关抗体[4、10]：ØTh1/Th2/Th17、Treg细胞免疫调节失衡。Ø夫妇双方HLA抗原共容性(HLA-G阳性着床率明显高于HLA-G阴性者)。CD56+CD16-分子；pNK细胞，多表达CD56+CD16+CD69+分子。IL-11,血管内皮生长因子,胎盘生长因子,纤维原细胞生长因子-2,肝素结合的表皮生长因子(HB-EGF)和生长因子-β p治疗[10、11]：细胞因子释放,有利于提高RIF再次ET妊娠率。。Ø系统性红斑狼疮(SLE)及SLE合并肾病:1、相关抗体：ANA、抗ds-DNA、ACA、抗SSA抗体、抗SSB抗体等。SLE素(强的松)、抗疟药 (适量羟氯喹)、抗凝治疗(小剂量阿司匹林+强的松、低分子肝素)、免疫抑制(硫唑嘌呤、环孢素)。SLE合并肾病：适时终止妊娠。类风湿性关节炎、免疫性血小板减少性紫癜(ITP)、银屑病关节炎、系统性硬化、混合性结缔组织病。1、相关抗体：ACA、狼疮抗凝物。2、治疗：抗凝治疗(小剂量阿司匹林+强的松、低分子肝素)p炎症免疫刺激：1、CD4+CD5+调节性T细胞(Treg细胞)数目是下降的。2、TH1/Th2/Th17失衡：Th1型免疫占主导，其因子产物IFN-γ在NK细胞也是增强的，祖细胞分化为Th1细胞的分泌型IL-12p70andIL-18在先兆子痫中增加;Th17细胞是上升的。3、蜕膜NK(dNK)、Toll样受体家族、巨噬细胞的数量、表型、功能异常。4、补体活化：主要为靶细胞的膜攻击复合物(SC5b-9)。5、HLA-G表达及功能缺陷。p炎症免疫刺激：Ø治疗[13]：主动免疫+被动免疫(如长期接触精子+如注射免疫血清)、IVIG；抑制补体活化(维生素E、3CD53、C5结合性抗体以及C5a阻断性抗体进行阻断)、宫腔灌注粒细胞集落刺激因子、接种T细胞疫苗(对于高危孕妇，如有家族史)等。uTh1/Th2：Th1型细胞因子，如IL-2,IFNγ和TNFα等细胞因子在早产患者是增加的，但Th2型细胞因子，如IL-4和IL-6也是增加的.uTh17/Treg：研究发现，在严重的CAM(III期)早产患者羊水IL-17水平比无CAM早产患者水平显著升高，Th17细胞在早产母胎界面能够增强炎症。uNKT细胞：主要iNKT细胞。u补体系统因素(crry蛋白不足、衰变因子DAF表达增加)。u胎儿组织相容性不断成熟与母体致敏。针对免疫性早产主要是抗炎治疗：1、IL-10的应用：可合并地塞米松。2、孕激素的使用：。[1]林其德生殖免疫学进展中华妇产科杂志1998年1月第33卷第1期。[2]Saito,S.,etal.,REVIEWARTICLE:Th1/Th2/Th17andRegulatoryT-cellParadigminPregnancy.Americanjournalofreproductiveimmunology,2010.63(6):p.601-610.[3]郭东晓免疫性不孕的中医药治疗北京中医药大学学报2003年6月第10卷第2期。[4]陈建明实用不孕不育诊断与治疗广东科技出版社[M]2016.10：247-257.[5]田中环免疫性不孕的治疗近况黑龙江中医药2015年第6期。[6]陈子江生殖内分泌学人民卫生出版社[M]2016：357-381.[7]张娱,季静娟,刘雨生阿司匹林联合泼尼松对抗磷脂抗体阳性者行IVF-ET妊娠结局的影响国际生殖健康/计划生育杂志2013年5月第32卷第3期.[8]Zhuetal.AretrospectivestudyonIVF/ICS