围手术期血栓预防与管理详解

优质文档精选围手术期血栓预防与管理本文档共48页；当前第1页；编辑于星期日\11点59分主要内容第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理本文档共48页；当前第2页；编辑于星期日\11点59分第一部分普通外科VTE发生率及危险因素本文档共48页；当前第3页；编辑于星期日\11点59分VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism，PE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，PE和DVT是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTEPEVTE普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%VTE

是外科手术常见并发症GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.本文档共48页；当前第4页；编辑于星期日\11点59分普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名PE：1.4%本文档共48页；当前第5页；编辑于星期日\11点59分VTE的发生率还与患者、手术等因素相关VTE

发生率与手术复杂程度及时间长短相关脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低肿瘤病人围手术期的VTE

风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第6页；编辑于星期日\11点59分任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE

的危险因素普通外科患者VTE危险因素高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等手术时间手术类型麻醉方式1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第7页；编辑于星期日\11点59分AndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991,151(5):933-8.高龄是VTE发生的独立危险因素6005004003002001000年龄，岁0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-79>80发生率/100,000人男性患者女性患者VTE发生率随年龄的增长而增加本文档共48页；当前第8页；编辑于星期日\11点59分有VTE病史的患者VTE发生率更高日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析：对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.95%Cl:1.3–98.795%Cl:17.8–31.1本文档共48页；当前第9页；编辑于星期日\11点59分肿瘤患者VTE风险大幅增加至少2倍至少3倍至少7倍VTE风险DVT风险致死性PE风险与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周1.WunT,etal.BestPractResClinHaematol.2009,22(1):9–23.2.AgnelliG,etal.AnnSurg,2006,243(1):89-95.本文档共48页；当前第10页；编辑于星期日\11点59分肿瘤细胞引发高凝状态肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质高凝状态胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430本文档共48页；当前第11页；编辑于星期日\11点59分中心静脉置管后患者存在VTE风险CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC)后的并发症研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出CortelezziA，etal.BrJHaematol.2005,129(6):811-7.本文档共48页；当前第12页；编辑于星期日\11点59分中心静脉置管导致VTE的原因NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312导管置入导致DVT的原因静脉淤血血管损伤导管置入所致的感染本文档共48页；当前第13页；编辑于星期日\11点59分手术时间延长增加VTE发生风险美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系数据来自2005年~2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布*表示，根据Z分布分5个级别VTE发生例数VTE发生比例KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间；81-100%：手术时间相对最长本文档共48页；当前第14页；编辑于星期日\11点59分该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系麻醉方式：普通外科手术全身麻醉麻醉时间延长增加VTE发生风险KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差本文档共48页；当前第15页；编辑于星期日\11点59分止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04本文档共48页；当前第16页；编辑于星期日\11点59分不同麻醉方式带来不同的VTE风险全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻HendolinH,etal.ActaChirScand.1981;147(6):425-9P＜0.05本文档共48页；当前第17页；编辑于星期日\11点59分全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2本文档共48页；当前第18页；编辑于星期日\11点59分一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术WilsonMZ,etal.ColorectalDisease,2014,16(5):382-389.普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低P=0.001本文档共48页；当前第19页；编辑于星期日\11点59分腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态RichardsonW,etal.SurgicalEndoscopy,2007,21(12):2331-2334高凝状态人工气腹和头高臀低位体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）手术创伤小，但激活抗凝系统程度和开腹手术相似或略轻目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据本文档共48页；当前第20页；编辑于星期日\11点59分不同手术部位VTE发生风险不同ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.脾切除术阑尾切除术/胆囊切除术/粘连松解术探查性开腹/分期手术/活检泌尿生殖系统手术胃肠道手术肝胆胰手术其他（横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术）肺切除术复合型疝修补术术后发生VTE出院后发生VTE发生率/1000人发生率最高不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术本文档共48页；当前第21页；编辑于星期日\11点59分VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素小结VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要积极预防本文档共48页；当前第22页；编辑于星期日\11点59分第二部分普通外科患者VTE预防指征与方法本文档共48页；当前第23页；编辑于星期日\11点59分使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估

Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第24页；编辑于星期日\11点59分VTE

风险评估流程1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第25页；编辑于星期日\11点59分Caprini模型VTE风险评分1分2分3分5分41～60岁61～74岁年龄≥75岁卒中（＜1个月）下肢肿胀关节镜手术VTE病史择期下肢主要关节成形术静脉曲张恶性肿瘤血栓家族史髋部、骨盆或下肢骨折BMI>25kg/m2腹腔镜手术（>45分钟）V因子Leiden突变多出创伤（＜1个月）计划小手术大手术（>45分钟）凝血酶原G20210A突变急性脊髓损伤（＜1个月）脓毒血症（＜1个月）限制性卧床（>72小时）狼疮抗凝物阳性妊娠或产后（＜1个月）石膏固定（＜1个月）抗心磷脂抗体升高口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症有不明原因的死胎、反复流产（≥3次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素orLMWH)严重肺病，包括肺炎（＜1个月）其他先天性或获得性易栓症肺功能异常急性心梗充血性心衰（＜1个月）炎性肠病病史需卧床休息的内科患者大手术史（＜1个月）其他风险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第26页；编辑于星期日\11点59分普通外科手术患者VTE风险分层1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.

普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险非常低危Caprini0<0.5%低危Caprini1-2~1.5%中危Caprini3-4~3.0%高危Caprini≥5~6.0%本文档共48页；当前第27页；编辑于星期日\11点59分建议病人术后早期下床活动建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE

预防动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防策略一般手术病人推荐预防7～14d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4

周对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施预防策略1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第28页；编辑于星期日\11点59分基于危险分层的VTE预防措施推荐VTE风险出血风险预防措施极低风险（Caprini0）/早期活动，无须使用机械或药物抗凝措施低风险（Caprini1-2）/机械预防措施，建议间歇充气加压泵（IPC）中等风险（Caprini3-4）不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素或IPC中等风险（Caprini3-4）伴高出血风险使用IPC高风险（Caprini≥5）不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素，建议同时使用机械预防措施，如弹力袜或IPC高风险（Caprini≥5）伴高出血风险使用IPC，直到出血风险消失可启用药物预防高风险（Caprini≥5）对低分子肝素、普通肝素禁忌的患者不伴高出血风险磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林，建议同时使用机械预防措施，如IPC高风险（Caprini≥5）的腹盆腔肿瘤手术患者不伴高出血风险延长低分子肝素预防（4周）1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第29页；编辑于星期日\11点59分具体预防方法具体预防方法弹力袜（GS）：对于下肢DVT初级预防，脚踝水平的压力建议在18-23mmHg，过膝弹力袜优于膝下弹力袜间歇充气加压泵（IPC）：建议每天使用时间至少保证18小时普通肝素：5000IU皮下注射，2次/天，可在术前2小时开始给药低分子肝素：皮下注射，1次/天，剂量参照药品说明书，考虑出血风险，目前推荐术前12h给药磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，1次/天，术后6-8小时开始给药（不建议作为一线用药）1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第30页；编辑于星期日\11点59分弹力袜1）腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；2）下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；3）腿部严重畸形；4）患肢大的开放或引流伤口；5）心力衰竭；6）安装心脏起搏器的病人；7）肺水肿；8）腿部严重水肿间歇充气加压泵（IPC）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜预防禁忌机械预防禁忌肝素类药物活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者磺达肝癸钠对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20ml/min，除可用于有HIT史的病人外，其余禁忌证同肝素药物预防禁忌1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第31页；编辑于星期日\11点59分低分子肝素的疗效及安全性评价MismettiP,etal.BrJSurg,2001,88(7):913-930一项Meta分析：比较LMWH与安慰剂或空白对照组的VTE预防效果与安慰剂或空白对照组比较，LMWH显著降低术后无症状性DVT发生率72%（P＜0.001），降低PE发生率75%（P=0.018），但同时出血风险增加（P＜0.001）无症状性DVTPE血栓栓塞死亡大出血伤口血肿LMWH较好LMWH不好00.51.01.52.02.53.04.03.54.55.0VTE风险降低出血风险增加0.28(0.14,0.54)0.25(0.08,0.79)0.29(0.11,0.73)0.54(0.27,1.10)2.03(1.37,3.01)1.88(1.54,2.28)大出血*：纳入的研究对其定义有差异相对风险(95%Cl)本文档共48页；当前第32页；编辑于星期日\11点59分低分子肝素推荐术前12h给药StrebelN,etal.ArchInternMed.2002,162(13):1451-6.一项低分子肝素给药方案的对比研究：入组1926名普外科手术患者，采用低分子肝素预防VTE，给药方案：术前12h给药；术前2h给药至术后4h；术后12~48h给药结果显示：术前12h给药VTE发生率略有增加，但出血风险降低考虑出血风险，低分子肝素目前推荐术前12h

给药(95%Cl,17%-21%)(95%Cl,10%-14%)(95%Cl,11%-17%)(95%Cl,1%-3%)(95%Cl,4%-7%)本文档共48页；当前第33页；编辑于星期日\11点59分低分子肝素使用方法不同的低分子肝素剂量不同，建议参照药品说明书给药给药剂量给药次数给药时间皮下注射，1天1次考虑出血风险，目前推荐术前12h

给药1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第34页；编辑于星期日\11点59分国内RCT研究，探讨机械预防联合药物预防对VTE的疗效2010年1月-2011年12月,共纳入北京大学肿瘤医院行根治性手术的妇科恶性肿瘤初治患者247名,预防方式：LMWH联合弹力袜组（n=123），单用弹力袜组(n=124)（两组均从手术开始时使用弹力袜直至出院）机械预防联合药物预防对VTE预防效果更优郑虹等.中华肿瘤杂志,2014,36(01):39-42.应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症P=0.01对于高风险患者，使用肝素预防外，建议同时使用机械预防措施本文档共48页；当前第35页；编辑于星期日\11点59分同时需评估普通外科患者的出血危险一般危险因素活动性大出血既往大出血史重度肝肾功能不全血小板减少症伴随使用抗栓或溶栓药物等手术操作相关危险因素恶性肿瘤多处吻合口肝脏切除手术步骤复杂或解剖结构复杂术前血红蛋白或血小板水平低等出血危险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第36页；编辑于星期日\11点59分第三部分接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理本文档共48页；当前第37页；编辑于星期日\11点59分长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险，

应进行综合评估术前暂停抗凝药可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加1手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强1手术止血、纤溶活性1、停药导致的高凝状态反弹2术前应综合评估出血和血栓栓塞风险，以分别决定患者是否需暂停抗凝药物以及停药后是否需桥接抗凝3,41.季闽春,等.中国临床药理学杂志.2013;3(161):228~237.2.DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.3.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志2016Vol.36(5):469~474.4.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第38页；编辑于星期日\11点59分根据手术类型评估出血风险风险分级手术及操作低风险内镜检查无外科操作皮肤浅表手术脓肿切开引流、皮肤活检中等风险经内镜取组织活检高风险脊髓或硬膜外麻醉腹部外科手术肝脏活检常见的手术及操作出血风险1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第39页；编辑于星期日\11点59分根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药低出血风险手术可以继续抗凝治疗非低出血风险手术术前应暂停抗凝药物1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；当前第40页；编辑于星期日\11点59分分类药物维生素K阻断剂华法林

NOAC*凝血酶抑制剂达比加群Xa因子拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班*NOAC：新型口服抗凝药目前临床常用口服抗凝药物中华医学会心血管病学分会,等.中华心律失常学杂志.2014;18(5):321~329.本文档共48页；当前第41页；编辑于星期日\11点59分华法林应在术前5d停药药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经5个半衰期以后残留抗凝作用仅3.125%，但并不是所有患者都遵循此规律1华法林半衰期36~42h2，单剂经2~5d后抗凝作用被消除31.DouketisJD,etal.Chest.2012Feb;141(2Suppl)e326S~50S.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华内科杂志.2013;52(1):76~82.3.ArmstrongMJ,etal.Neurology.2013May28;80(22):2065~9.4.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.5.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.术前5d停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（>1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1~2mg）使INR尽快恢复正常本文档共48页；当前第42页；编辑于星期日\11点59分研究证实华法林停药≥7d将导致血栓栓塞风险升高GarciaDA,etal.ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63~9.血栓栓塞发生率(%)4/9843/13595%CI:0.2%~1.0%95%CI:0.8%~6.3%一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293,95%CI,0.3%~1.1%），其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（4/984,95%CI,0.2%~1.0%），停药时间超过7天的试验者血栓栓塞发生率为2.2%（3/135,95%CI,0.8%~6.3%）**最长10d本文档共48页；当前第43页；编辑于星期日\11点59分桥接抗凝给药方案—华法林术前5天停用华法林术后根据不同出血风险选择24~72h开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48~72h恢复术前手术术后一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗术前4~6h停用普通肝素，术前20~24h停用低分子肝素术后病人血流动力学稳定，应在12~24h恢复华法林治疗（常用剂量一般在手术当晚或第2天）当INR达到2或以上时，停用肝素类药物1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.本文档共48页；