危重病与机械通气进展

危重病与机械通气进展危重病为何需要机械通气？危重病引起呼吸功能障碍呼吸功能障碍加重危重病病需要机械通气

抢救的危重病有多少？死亡率年死亡率();上海市协作组工作 参加单位 上海市第一呼吸科,中山肺科和外科,新华,瑞金肺科,上海市第六医院呼吸科,长征急救科,华山呼吸科,上海市肺科呼吸科,华东,华山中心,仁济收治病例和治疗结果年月日年月日共收治例病例,占同期收治人数。男性例，女性例。±±分住院死亡例，死亡率。天后死亡率怎样进行危重病呼吸支持将外界新鲜气体送入肺内通气呼吸机气道压力差气体流量顺着压力差流动氧合改善通气血流比值扩张低通气血流肺泡减少肺毛细血管肺泡静水压有创和无创机械通气呼吸支持策略预防呼吸衰竭最重要的步骤治疗基础疾病减少通气负荷减少呼吸功改善氧合阶梯呼吸支持策略第一步：非机械性呼吸支持

第二步：部分机械性呼吸支持()

第三步：控制通气伴呼气末气道正压()第四步：纠正顽固性低氧的呼吸支持

阶梯呼吸支持策略：用面罩，气管导管给氧化学性呼吸支持第一步：非机械性呼吸支持辅助呼吸支持Lung容量呼吸机呼吸肌第二步：部分呼吸支持辅助通气背景

控制通气时不能自主呼吸辅助通气背景(续)

自主呼吸和机械通气配合差辅助通气背景(续)

矛盾呼吸的不良后果肺泡内负压诱发肺水肿呼吸肌疲劳诱发焦虑诱发气压伤加重肺损伤辅助通气背景(续)

机械通气时自主呼吸意义由于肺泡开放减少分流改善比值增进静脉回流减少呼吸肌萎缩促进停机第三步：控制通气伴

第四步：纠正顽固性低氧

的呼吸支持辅助性呼吸支持体位吸入膜氧合血液净化阶梯呼吸支持策略：体外膜氧合器（,)血管内氧合器（,)膜氧合法血液净化治疗气道阻塞性疾病的呼吸支持通气相关的病生理特点气道阻力和肺顺应性均增高，伴有明显气道阻塞，时间常数延长，导致气体陷闭。哮喘和患者需机械通气时，常因为院内感染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难等合并较高死亡率。

机械通气目的应用呼吸机放大患者的同步呼吸能力减少呼吸功和焦虑，恢复呼吸肌疲劳避免机械通气并发症。Lung通气呼吸机呼吸肌机械通气指导方针如可能，使用非创伤通气，以避免应用人工气道合并的并发症。如双水平气道正压通气()可适用于很多患者。为什么使用无创伤机械通气避免上气道损伤撕裂伤、出血气道防御机制完好肺炎、窦炎更舒适，可交谈和进食更低的发病率、死亡率和费用无创伤机械通气意义白春学,等.应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭例报告.上海医学经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（±）入院常规治疗病例数生理评分插管通气(天)(天)死亡例数

假设：急性加重患者行可避免气管插管合并急性呼吸衰竭经治疗的随机对照研究患者()()作者通气面罩吸呼压()对照’()()’()()’()()’()()’()()合计均数无效()()()在综合医院的运用

常规治疗病例数()*呼吸频率()*()*插管()()*死亡例数()()无效(<)()()

筛选标准:急性发作行治疗步骤:需辅助通气临床指征中到重度的呼吸窘迫呼吸频率>辅助呼吸肌参与,腹壁矛盾运动气体交换<≥<筛选标准步骤:排除危险因素呼吸停止暂停病情不稳定(低血压休克,心功能不全,未控制的胃肠道出血等)不能保护气道咳嗽吞咽分泌物过多烦躁不配合不宜使用面罩,面部创伤手术的成功率达％—％在治疗初内可提高值，降低减轻呼吸困难且可缩短住院时间进而降低死亡率和插管率经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（±）白春学,等.应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭例报告.上海医学通气指导方针（续）如果需插管，应选择临床医生最熟悉的机械通气模式(如，，经或通气)。目前尚无证据表明哪一种模式有更大的优越性，但美国胸科学会医师建议避免使用由清醒患者触发的，因其可增加肺内过充气、升高肺内压力。通气指导方针（续）调整高峰吸气流量，满足患者需要。在时，使用＞递减波形流量可满足大部分患者的要求。通气指导方针（续）监测和减少动态过度充气()，包括减少，延长，减少和或，甚至接受允许性高碳酸血症(～,～，－)。保持患者在其平时正常范围(如～,～)。如果患者始动吸气费力，可设置相当于的。如果因为开始升高，提示超过了安全水平，应适当减少。通气指导方针（续）监测，保持其＜，避免肺泡过度膨胀和发生气压伤。最后治疗患者的方案，通常根据医师偏爱以及所能动用的医疗条件而定。通气指导方针（续）除非患者为严重的低氧血症需要高,应尽可能使＜保持在～之间。可使用低水平，保证合适的通气指导方针（续）压力控制通气()可能是较理想的通气模式之一。因为可提供患者要求的按需流量，并可与后援频率一同设定，允许患者触发机械呼吸。对患者更有利，通气时可能会根据患者的主动呼吸类型产生太长或太短的机械呼吸，导致增加和人机同步差，甚至发生。通气指导方针（续）提供适当湿化、支气管扩张剂和保持呼吸道卫生。有感染时，需选用适当抗生素。纠正可能影响通气的问题保证停机成功，如纠正营养不良，水电解质失衡。呼吸机的呼吸支持用面罩，气管导管或气切给予.控制辅助通气调节或设定的参数：吸、呼气压力，吸气时间或：比值。控制辅助面罩通气模式主要适用于自主呼吸较强的患者。在面罩通气治疗过程中应密切监测临床表现和血气变化，以便随时调整通气参数设定。.压力支持通气经面罩压力支持通气适用于有一定自主呼吸能力的患者，在患者自主呼吸的基础上，由呼吸机完成不足的通气量。应该加用呼气末正压，以便改善氧合功能无创通气易出现的问题及处理通气量不足气体经面罩和皮肤接触处溢出。气体进入胃肠道，或因气道阻力过高致使气道峰压高，超过报警范围提前中止呼吸机送气。人机不配也可提前中止呼吸机送气，造成通气量不足。胃肠胀气原因为气体经食道进入胃内。胃肠胀气食道括约肌可抵抗左右压力。当气道峰压产生的咽部和食道压力高于此值后，即可使气体进入胃肠道。此外，患者气道阻力高时，即使相同的气流量也可形成高气道峰压，进而传导到口咽和食道内，迫使气体流入胃肠道。吞咽动作将气体咽入胃肠道有创(常规)机械通气常用通气模式:辅助与控制通气(／)间歇指令通气()压力支持通气()有创机械通气的指征有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动；呼吸频率>次／；有威胁生命的严重低氧血症(<或／<)；严重的酸中毒(<．)和高碳酸血症(>有创机械通气的指征（续）呼吸停止；有嗜睡、精神状态损伤；有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭)；有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症；失败或不适宜进行的患者间歇指令通气（）是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。呼吸机间歇提供固定容量的呼吸,但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。这一模式的缺点是如果患者正呼气时，呼吸机与患者之间可造成人机呼吸对抗。同步间歇指令通气（）是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。最低通气量由设定的潮气量和频率决定。 每分钟最低通气量＝×控制通