从药物相互作用观点评价复方降压制剂讲稿

（优选）从药物相互作用观点评价复方降压制剂讲稿本文档共90页；当前第1页；编辑于星期五\22点30分中国高血压患者三大主要差异临床表现：盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高7.刘杰等，高血压杂志19997(3):251-25319.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-10720.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页46.StaessenJAetal.JHypertens1994;12:S1-S1247.LiY,etal.Hypertension2007;50:333-33922.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-3434.《2007年全国死因监测报告》35.《中国慢性病报告》23.JoséBoggiaetal.Lancet2007;370:1219–29临床表现：血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压临床表现：脑卒中高发冠心病增加CV死亡持续增加高钠低钾低肾素血压变异性大卒中、冠心病高发2本文档共90页；当前第2页；编辑于星期五\22点30分我国人群食盐摄入量严重超标 北方:

每人每天约12-18g 南方:

每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中国高血压指南2005》仅供内部学习使用3本文档共90页；当前第3页；编辑于星期五\22点30分我国高血压患者多为盐敏感型8JournalofHypertension2008,26:381–391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%[7]7.刘杰等，高血压杂志19997(3):251-253盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少)[8，9]9.Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血压正常的个体血压随盐摄入量增加显著升高仅供内部学习使用4本文档共90页；当前第4页；编辑于星期五\22点30分INTERMAP研究显示：

中国人群高尿钠、低尿钾尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日仅供内部学习使用5本文档共90页；当前第5页；编辑于星期五\22点30分研究引发的思考：美国中国尿Na+/K+卒中6.83.1230/10万42/10万高尿Na+/K+比值与卒中高发有无关联？仅供内部学习使用6本文档共90页；当前第6页；编辑于星期五\22点30分研究表明:45%中国高血压患者为低肾素型低肾素型：ATII<4ng/ml正肾素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml)高肾素型：ATII>48ng/ml19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107低肾素型正常肾素型高肾素型入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点仅供内部学习使用7本文档共90页；当前第7页；编辑于星期五\22点30分动态血压监测(ABPM):正常生理曲线正常人血压动态曲线呈双峰一谷夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)时间血压变化6～10am4～8pm1～2pm1～2am仅供内部学习使用8本文档共90页；当前第8页；编辑于星期五\22点30分SD值是血压变异性最常用的评价指标1平均血压SD值频次收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1801601401201101009080706050051015平均血压与血压SD值2AmJKidneyDis2008;52(4):638-641ASH2010PPT:AmbulatoryBPVariability,PulsePressure,andAll-causeMortality9本文档共90页；当前第9页；编辑于星期五\22点30分血压变异的常见种类WHC2009PPT:TheRalationshipofBloodPressureVariabilitiestoClinicalEventsLancet2010;375:895-905随诊血压变异2白大衣高血压1隐蔽性高血压1清晨高血压1夜间高血压110本文档共90页；当前第10页；编辑于星期五\22点30分随诊BPV是中风的独立强烈预测因子1.Lancet2010;375:895-9052.Lancet2005;366:895-906UK-TIAaspirin研究1随着收缩压SD值的增加，即血压变异性的增加，患者中风风险显著增加

多中心、前瞻性、随机对照研究，共纳入19,257例高血压患者，平均随访时间5.5年。下图是根据平均收缩压低于平均血压（<142.8mmHg）患者的中风发生风险比和SBPSD做的图；中风风险比HR（95%CI）中风风险比HR（95%CI）随机双盲对照研究，共纳入2,006例近期发生TIA的患者，每隔4个月测一次血压，下图是根据前7次测量的血压SD（入组-2年）和中风发生风险比做的图SBPSD值的十分位数ASCOT-BPLA研究1,2随着收缩压SD值的增加，即血压变异性的增加，患者中风风险显著增加

SBPSD值的十分位数11本文档共90页；当前第11页；编辑于星期五\22点30分晨峰血压6:000:0012:0018:0026.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–132227.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间血压变异性增加：研究表明清晨高血压:显著增加心脑血管事件风险1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布262.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布27血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰”计算标准：起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值。4848.黄绮芳等中华心血管病杂志2008年1月第36卷第1期12本文档共90页；当前第12页；编辑于星期五\22点30分研究表明血压变异性增加：颈动脉硬化进展32.Circulation.2000;102:1536-15410.110.0500.050.100.15血压变异性<15mmHg血压变异性>15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P<0.005入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系仅供内部学习使用13本文档共90页；当前第13页；编辑于星期五\22点30分BPV可作为全因死亡率的独立预测指标JournalofHypertension:2010;28:e4231991-2009年共纳入4,690例动态血压监测的患者，58%因高血压，9%因糖尿病接受过治疗BPVR=SDs/SDdds/PP=(SDs-SDd)/PPU=(SDs-SDd)SDsdV=SDs2-SDd2PP:脉压SDs：SD（SBP）SDd:SD(DBP)动态血压监测数据库数据分析研究：随着脉压增高，多变量调整后的全因死亡风险比的降低与BPV指数下降相关调整后的全因死亡风险比（HR）脉压的三分位数BPV指数随脉压增加的全因死亡风险比的多变量分析14本文档共90页；当前第14页；编辑于星期五\22点30分BPV导致靶器官损害的可能作用机制HypertensRes2008;31:587-588BPV内皮细胞损伤RAS激活炎症心肌细胞凋亡心血管重构靶器官损害15本文档共90页；当前第15页；编辑于星期五\22点30分降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍等达标是关键，防治为根本16本文档共90页；当前第16页；编辑于星期五\22点30分理想抗高血压药物所存在的问题

科学的理论基础及选择性的作用机理

简单的药代动力学持续的降压效果

突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗

易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用17本文档共90页；当前第17页；编辑于星期五\22点30分高血压合理用药研究基本内容一般人群及特殊人群药物的选择降压药物的联合应用影响药物作用的因素药物的相互作用个体化治疗安全性评价+经济性18本文档共90页；当前第18页；编辑于星期五\22点30分2007ESC/ESH19本文档共90页；当前第19页；编辑于星期五\22点30分

GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化高危和极高危患者应实施更严格的血压控制20本文档共90页；当前第20页；编辑于星期五\22点30分根据作用部位及机制选择中枢性降压药β受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）α受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药RAS抑制药β受体阻断药降低血容量（减少心排出量）21本文档共90页；当前第21页；编辑于星期五\22点30分根据临床应用选择22本文档共90页；当前第22页；编辑于星期五\22点30分有效但是耐受性差1940s1960s1970s针对收缩压更有效中枢性a2激动直接血管扩张剂ACE抑制剂a-受体阻滞剂外周性交感神经抑制剂19501957同样有效但是耐受稍好1980s1990s20012006同样有效但是耐受更好神经元阻断剂藜芦碱噻嗪类利尿剂长效二氢吡啶类CCBARBs肾素抑制剂ETa阻断剂VPIs其他抗高血压治疗的发展短效二氢吡啶类CCB非二氢吡啶类CCB本文档共90页；当前第23页；编辑于星期五\22点30分欧洲ESH/ESC2007选择降压药物的出发点“所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和疾病”---多靶点---怎样实现？“治疗策略（起始药物选择）”---强调一线降压治疗选择的观念已经过时---选择何种药物？“应当根据不同人群的具体情况，指出某类药物更适于某个人群”---个体化治疗---什么样模式优化降压治疗方案：联合治疗---联合方案---药物相互作用个体化治疗---药物基因组学及定量药理选药出发点：根据血压水平、危险因素、伴随疾病、靶器官损伤选择药物24本文档共90页；当前第24页；编辑于星期五\22点30分优化方案策略Wald&Law发表在2003年BMJ上的文章题目，提出减少心血管疾病80%以上的策略:将6种药物合成1粒药他汀类噻嗪类β受体阻断剂ACE-I阿司匹林(75mg)叶酸(0.8mg)(每种药物一半剂量)25本文档共90页；当前第25页；编辑于星期五\22点30分《神农本草经》配伍理论“性味”配伍、“七情合和”及“君臣佐使”从药物的本身特性评价中药的相互作用：“药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相反者，有相恶者，有相杀者，凡此七情，合而视之我国中药治疗的历史与策略26本文档共90页；当前第26页；编辑于星期五\22点30分从所患疾病治疗的整体观评价中药的相互作用君药主病或主证臣药辅助加强治疗主病或主证作用的药物佐药辅助君臣药治疗作用，或治疗次要症状，或消除(减轻)君、臣药的毒性使药调和作用治疗方案采用复方，而不是药物的简单堆积我国中药治疗的历史与策略27本文档共90页；当前第27页；编辑于星期五\22点30分

降压药物治疗模式的历史演进序贯治疗(sequentialmonotherapy)阶梯治疗(stepped-care)联合治疗(Combination)优化方案28本文档共90页；当前第28页；编辑于星期五\22点30分药物治疗给药方案1）套餐模式（中国）：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s4）优化套餐模式（全球）：近年

29本文档共90页；当前第29页；编辑于星期五\22点30分为什么要联合治疗？干预多种机制个体遗传差异添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用30本文档共90页；当前第30页；编辑于星期五\22点30分影响药物相互作用结果的因素药物相互作用的临床结果病人因素药物使用遗传疾病饮食/营养环境吸烟饮酒剂量持续时间使用次数使用频率用药途径剂型高度可变性31本文档共90页；当前第31页；编辑于星期五\22点30分1964年我国开发成功复方降压制剂，为全球最早研究开发出的国家之一我国先后共批准复方降压制剂30种左右，其中60%以上组方来自国外FDA近20年批准了近80种复方制剂和组方强化药物相互作用是主要原因之一问题：为什么？32本文档共90页；当前第32页；编辑于星期五\22点30分WHO公告全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药WHO评估中国每年约有5000万人住院，其中至少有250万人是因ADR而住院，50万人是严重的ADR,每年约死亡19万人33本文档共90页；当前第33页；编辑于星期五\22点30分药物相互作用的发生率国外DI的发生率为2.2％－70.3％，平均有临床症状的药物相互作用发生率为11.1％我国有作者报道对二级以上50家医院开药的处方进行调查，存在相互作用的处方占94%药源性疾病96.8％是可以避免的，而用药品种过多是产生药源性疾病的一个显著危险因素34本文档共90页；当前第34页；编辑于星期五\22点30分药物相互作用的定义“合并用药、饮食因素或社会习惯等引起了药物药代动力和/或药效学改变”体外、体内的药物相互作用体外的相互作用属药剂学或药物化学的研究范畴体内的相互作用属临床药理学和临床药学的研究范畴35本文档共90页；当前第35页；编辑于星期五\22点30分给药药物溶解药学时相吸收分布靶部位（受体）药物作用蓄积生物转化（代谢）排泄药代时相临床效应毒副作用药效时相36本文档共90页；当前第36页；编辑于星期五\22点30分吸收分布代谢排泄胃肠道pH值的影响竞争蛋白结合部位首过作用尿液pH值的改变胃肠运动的影响改变肝组织血流量酶促作用主动分泌的改变螯合作用酶抑作用肾血流改变离子交换树脂的影响吸附作用药物间的化学反应改变肠粘膜转运功能食物对药物吸收和影响药代动力学相互作用问题:现有药物说明书有关药动相互作用均为正常人数据37本文档共90页；当前第37页；编辑于星期五\22点30分体内的药物相互作用远比体外隐蔽长时间用药引起的相互作用易被人忽略并用药物越多，不良反应的几率越高正常人与不同疾病人群不一病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，不良反应发生的机会增加

体内药物相互作用的特点38本文档共90页；当前第38页；编辑于星期五\22点30分药效学的相互作用竞争受体敏感化现象神经递质的影响药理效应的协同、拮抗39本文档共90页；当前第39页；编辑于星期五\22点30分与钙抗剂代谢有关的P450系统诱导剂和抑制剂CYP3A4CYP2D6钙抗剂诱导剂抑制剂钙抗剂诱导剂抑制剂硫氮草酮维拉帕米非洛地平西尼地平硝本地平尼群地平苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃乙醇酮康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，三环抗抑郁药,奈法唑酮，万拉法辛,氟苯氧丙胺，氟西汀,舍曲林，环孢霉素A,他克莫司，，胺碘酮,咪达唑仑，西咪替丁西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀尼莫地平利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮卡马西平乙醇部分抗心律失常药（奎尼丁，普罗帕酮，胺碘酮，氟卡尼）、抗高血压药（普萘洛物）、精神科用药及阿片类药物与氟伐他汀相互作用的药物较少40本文档共90页；当前第40页；编辑于星期五\22点30分药物相互作用的流行病学高风险人群高风险药物患慢性疾病的老年人抗癫痫药物长期用药人群心血管系统的药物多脏器功能障碍者口服降糖药接受多名医生治疗的人抗生素和抗病毒药消化系统用药41本文档共90页；当前第41页；编辑于星期五\22点30分80%患者需要联合降压药物治疗单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)高血压患者达到目标血压的药物治疗42本文档共90页；当前第42页；编辑于星期五\22点30分联合降压治疗与单药治疗疗效对比1.41.21.00.80.60.40.20噻嗪利尿剂β-受体阻滞剂ACEiCCB全部分类1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)添加另一种药物(平均标准剂量)同一种药物双倍剂量(从标准剂量到双倍剂量)收缩压额外下降的实际观察值与期望值的比率0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)42项研究荟萃分析WaldDS,etal.AmJMed.2009;122:290-300.43本文档共90页；当前第43页；编辑于星期五\22点30分联合治疗协同增强疗效的理论依据44本文档共90页；当前第44页；编辑于星期五\22点30分45本文档共90页；当前第45页；编辑于星期五\22点30分血压下降幅度(95%CI)½标准量:标准量½标准量标准量2两倍标准量差异比收缩压(mmHg)噻嗪类7.4(6.6to8.3)9.2(8.6to9.9)11.1(10.2to12.0)20受体阻滞剂6.9(6.1to7.8)8.5(7.9to9.0)10.0(9.5to10.4)19ACE-I7.8(7.1to8.6)10.3(9.9to10.8)12.3(11.7to12.8)24ARB5.9(5.2to6.6)8.8(8.3to9.2)11.7(11.0to12.3)33CCB7.1(6.8to7.5)9.1(8.8to9.3)10.9(10.7to11.2)22平均降压幅度7.1(6.8to7.5)9.1(8.8to9.3)10.9(10.7to11.2)22舒张压(mmHg)噻嗪类3.7(3.2to4.2)4.4(4.0to4.8)5.0(4.4to5.7)16受体阻滞剂5.6(5.0to6.2)6.7(6.2to7.1)7.8(7.1to8.4)16ACE-I3.7(3.2to4.2)4.7(4.4to5.0)5.7(5.4to6.021ARB4.5(4.2to4.8)5.7(5.4to6.0)6.5(6.2to6.8)21CCB3.9(3.5to4.4)5.9(5.6to6.2)7.9(7.5to8.3)34平均降压幅度4.4(4.2to4.6)5.5(5.4to5.7)6.5(6.3to6.7)20分析354项随机试验比较不同药物不同剂量降压疗效的差异bendroflumethazide2.5mg,atenolol50mg,lisinopril10mg,valsartan80mg,amlodipine5mg.46本文档共90页；当前第46页；编辑于星期五\22点30分血压平均下降幅度（95%CI)单药两种药物联合三种药物联合收缩压(mmHg)6.7(6.1to7.2)13.3(12.4to14.1)19.9(18.5to21.3）舒张压(mmHg)3.7(3.1to4.3）7.3(6.2to8.3)10.7(9.1to12.4)表1/2标准用药时，比较单药及联合用药的降压疗效*Reductionsinbloodpressureadjustedtoausualpretreatmentbloodpressureof150/90mmHg,theaveragebloodpressureinpeopleaged50-69yearswhohaveastrokeorischaemicheartdiseaseevent47本文档共90页；当前第47页；编辑于星期五\22点30分ASH关于降压联合治疗的立场申明DrugCombinationinHypertension：RecommendationsPreferredAcceptableLesseffectiveACEI/diureticΒ-blocker/diureticACEI/ARBARB/diureticDHP-CCB/Β-blockerACEI/Β-blockerACEI/CCBCCB/diureticnonDHP-CCB/Β-blockerΒblockerDRI/ARBCentrallyactingagentnon/Β-blockerThiazide/K+sparingdiureticsASHWritingGroup.JamSocHypertens.2010;4:4248本文档共90页；当前第48页；编辑于星期五\22点30分如何选择合适的联合治疗方案RASI+CCBRASI+DiureticDM或代谢综合症心力衰竭血脂异常外周水肿冠心病或颈动脉AS狭窄不耐受CCB心绞痛CKD高尿酸血症＞80岁老年人49本文档共90页；当前第49页；编辑于星期五\22点30分中国大型心血管临床试验时间 试验名称 治疗药 心脑事件1987 Syst-China,STONE 钙拮抗剂 减少 CINT （CCB）1990 CCS-1 ACEI 减少 1993 PATS 吲达帕胺 减少1996 PROGRESS-China ACEI，D 减少2000 FEVER CCB+利尿剂 减少2007 CHIEF CCB+ARB ↓ +Statin↓2007 CHINOM ARB；Co；D；HT？

50本文档共90页；当前第50页；编辑于星期五\22点30分噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.

ESC/ESH2003ESC/ESH2007已被证实有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARBCCB可以和不同种类降压药联合用药

51本文档共90页；当前第51页；编辑于星期五\22点30分CCB:中国人群使用最多的降压药种类imschpa2007q2mat香港大陆台湾52本文档共90页；当前第52页；编辑于星期五\22点30分一项调查显示，中国的两联治疗方案中，以CCB为基础的联合方案占73%，CCB+RAS的联合方案占40%2006年协和数据库门诊数据53本文档共90页；当前第53页；编辑于星期五\22点30分二氢吡啶类钙拮抗剂无强制禁忌症与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物强制性禁忌症可能的禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠β阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3级）外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺、运动员或经常锻炼的患者钙拮抗剂（二氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（2或3级）心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症JournalofHypertension2007,25:1105–1187.54本文档共90页；当前第54页；编辑于星期五\22点30分长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。

2007欧洲高血压指南:55本文档共90页；当前第55页；编辑于星期五\22点30分JSH2009指南：

CCB在老年高血压患者治疗中的核心地位HypertensRes,2009,32:32107.生活方式干预CCBARB/ACEI低剂量利尿剂CCB+ARB/ACEICCB+低剂量利尿剂ACEI/ARB+低剂量利尿剂CCB+ARB/ACEI+低剂量利尿剂56本文档共90页；当前第56页；编辑于星期五\22点30分C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药2009中国高血压基层防治指南57本文档共90页；当前第57页；编辑于星期五\22点30分ACEI和CCB联合治疗与ACIE联合利尿剂降压疗效比较BakrisGL,etal.Lancet,2010ACEI和CCB联合治疗高血压的降压疗效与ACIE联合利尿剂治疗疗效大致相当，但前在减慢肾损害进程上优于后者58本文档共90页；当前第58页；编辑于星期五\22点30分ACEI或ARB与CCB的联合应用较单用CCB可显著降低踝部水肿的发生率WhiteWB,etal.JACC,201059本文档共90页；当前第59页；编辑于星期五\22点30分CCB用于糖尿病高血压一线治疗对肾脏有保护作用，延缓糖尿病肾病的进展；能降低糖尿病高血压患者冠心病的死亡率及非致死性心肌梗死的发生率厄贝沙坦与长效钙拮抗剂合用，前者可更有效地预防肾功能不全和心功能不全，而后者可更有效地预防脑卒中和心肌梗死的发生BerlT,etal.AnnInternMed,2003CCB+ARB60本文档共90页；当前第60页；编辑于星期五\22点30分长效钙拮抗剂联合缬沙坦较钙拮抗剂联合阿替洛尔更能有效地降低收缩压和脉压BoutouyrieP,etal.Hypertension.201061本文档共90页；当前第61页；编辑于星期五\22点30分ARB与CCB固定剂量复合剂可增强药物的有效性和耐受性，且服用简便，可提高患者的依从性ARB与CCB联合应用疗效优于ARB与利尿剂合用，缬沙坦可显著降低氨氯地平的不良反应，且ARB和CCB可促进内皮的活性，减轻炎症水平SchmiederRE.ClinExpHypertens.2010SiragyHM.JHypertens.201062本文档共90页；当前第62页；编辑于星期五\22点30分处方临时联合的优缺点较适宜于起始治疗，灵活调整剂量个体化处理，避免不必要的联合治疗降压叠加或协同效应受给药顺序影响治疗方案较复杂，尤其在多种药物每 天给药次数不同时优点

缺点63本文档共90页；当前第63页；编辑于星期五\22点30分药物相互作用的影响肾移植后高血压人群用药复杂，对药物代谢酶影响不一各种药物之间的理化性质相互影响，导致相互作用的发生药名对CYP450影响人数地尔硫卓抑制438非洛地平底物113五味子提取物抑制32碳酸氢钠--14奥美拉唑/泮托拉唑底物812009年某医院肾移植病人合并用药情况64本文档共90页；当前第64页；编辑于星期五\22点30分药物相互作用的影响110例肾移植患者中研究了氨氯地平与他克莫司的相互作用，结果显示联合服用氨氯地平组他克莫司谷浓度显著升高（3.16vs2.46ng·ml﹣1/mg·d﹣1）健康人群CYP3A5*1/*1和*1/*3个体中，他克莫司与氨氯地平单剂量或多剂量合用时，他克莫司的AUC均明显高于单用组JingjingCai,...HongYuan*.AmericanJCardiovascularDrugs.2011;11(6):401-40965本文档共90页；当前第65页；编辑于星期五\22点30分药物相互反应失误A+B开具处方者的知识计算机监测药剂师的知识患者风险因素药物使用患者教育监控HanstenPD,HornJR.Modifiedfrom:JamesReason,HumanError,1990防御潜在失败不良药物反应66本文档共90页；当前第66页；编辑于星期五\22点30分主效应（maineffect）A药的主效应：比较（试验组1、试验组2）和（试验组3、试验组4）B药的主效应：比较（试验组1、试验组3）和（试验组2、试验组4）A药B药使用（a1）安慰剂（a2）使用（b1）试验组1（a1b1）试验组3（a2b1）安慰剂（b2）试验组2（a1b2）试验组4（a2b2）67本文档共90页；当前第67页；编辑于星期五\22点30分交互效应（interaction）使用B药的前提下，A药的主效应：试验组1-试验组3不使用B药的前提下，A药的主效应：试验组2-试验组4A药和B药的交互效应：比较（试验组1-试验组3）-（试验组2-试验组4)（试验组1-试验组4）和（试验组2-试验组3）A药B药使用（a1）安慰剂（a2）使用（b1）试验组1（a1b1）试验组3（a2b1）安慰剂（b2）试验组2（a1b2）试验组4（a2b2）68本文档共90页；当前第68页；编辑于星期五\22点30分从药物相互作用观点评价固定复方降压制剂新的固定复方降压制剂为新的降压药物，不是简单的联合用药固定复方制剂的疗效不是简单的1+1药物联合应用？还是选择固定复方制剂？组方中的剂量差异决定了其是否强化初始治疗、提高依从性、减少副作用应用为主组方中的种类差异决定了不同患者的强适应症69本文档共90页；当前第69页；编辑于星期五\22点30分血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂药效学相互作用1）盐敏感性高血压有调节型（肾素活性低）及非调节型（肾素活性增高或者正常），因此应考虑利尿剂+ACEI2）利尿剂可以肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，可能部分抵消利尿剂的降压作用3）压力机制与容量机制的双重阻断，协同降压

药代动力学相互作用无药代动力学相互作用70本文档共90页；当前第70页；编辑于星期五\22点30分1、贝那普利+氢氯噻嗪(5/6.25，10/12.5，20/12.5，20/25)2、卡托普利+氢氯噻嗪(25/15，25/25，50/15，50/25)3、依那普利+氢氯噻嗪(5/12.5，10/25)4、赖诺普利+氢氯噻嗪(10/12.5，20/12.5，20/25)5、培哚普利/吲达帕胺(2/0.625)以ACEI类为主的复方降压药（剂量单位：mg）

71本文档共90页；当前第71页；编辑于星期五\22点30分血管紧张素受体拮抗剂+利尿剂药效学相互作用1）不同机制的双重阻断作用2）沙坦与氢氯噻嗪联用存在敏感化现象3）氢氯噻嗪可轻度抑制碳酸酐酶的作用,增加尿HCO3-的排出,导致血尿酸水平升高，而氯沙坦的一价阴离子可抑制尿酸盐/阴离子交换,增加尿酸盐的排泄

4）氢氯噻嗪单用所致的不良反应低血钾,而氯沙坦通过抑制RAAS来阻止醛固酮分泌药代动力学相互作用无药代动力学相互作用

72本文档共90页；当前第72页；编辑于星期五\22点30分1、氯沙坦钾+氢氯噻嗪(50/12.5，100/25)2、厄贝沙坦+氢氯噻嗪（75/6.25，150/12.5，300/12.5，300/25）3、替米沙坦+氢氯噻嗪(40/12.5，80/12.5)4、缬沙坦+氢氯噻嗪(80/12.5，160/12.5)5、坎地沙坦酯+氢氯噻嗪(16/12.5，32/12.5)6、依普罗沙坦+氢氯噻嗪(600/12.5，600/25)7、奥美沙坦+氢氯噻嗪(20/12.5，40/12.5，40/25)以ARB类为主的复方降压药73本文档共90页；当前第73页；编辑于星期五\22点30分钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂药效学相互作用1）不同机制的双重阻断作用2）二氢吡啶类CCB的舒血管特性能引起踝部水肿等不良反应，ACEI可以扩张静脉血管，减轻踝部水肿;

药代动力学相互作用无药代动力学相互作用74本文档共90页；当前第74页；编辑于星期五\22点30分钙拮抗剂+血管紧张素受体拮抗剂药效学相互作用1）不同机制的双重阻断作用2）减轻二氢吡啶类CCB引起踝部水肿等不良反应3）ARB与ACEI相比，不良反应少和减少尿蛋白更具有优势药代动力学相互作用无药代动力学相互作用75本文档共90页；当前第75页；编辑于星期五\22点30分钙拮抗剂+β受体阻滞剂药效学相互作用1）氨氯地平的血管选择性强，而阿替洛尔的心脏选择性强，两者的药理作用互补性强。协同作用强，副作用减低2）两种药物均为中长效药物，作用及代谢时间均很长，保证了降压作用的持续平稳药代动力学相互作用1）两者的代谢途径没有明显的重叠部分2）氨氯地平在血中血浆蛋白结合率为93％，而阿替洛尔的血浆蛋白结合率低于6-16%76本文档共90页；当前第76页；编辑于星期五\22点30分药效学的相互作用

肾上腺素β受体部位竞争性地抑制儿茶酚胺的作用。利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被β-受体阻滞剂拮抗,增加降压疗效。两类药物对血脂和血糖代谢等不良反应以肾上腺素受体阻断药为主的复方降压药77本文档共90页；当前第77页；编辑于星期五\22点30分

复方降压片（利血平，氢氯噻嗪，维生素B6，混旋泛酸钙，三硅酸镁，氯化钾，维生素B1，硫酸双肼屈嗪，盐酸异丙嗪）；复方降压平片（利血平，利眠宁，氨苯喋啶，氢氯噻嗪，双肼达嗪），以及珍菊降压片等中西药复方降压制剂

最佳剂量组合？药物相互作用？以中枢作用药为主及中西药的复方降压药78本文档共90页；当前第78页；编辑于星期五\22点30分氨氯地平+盐酸贝那普利（2.5/10，5/10，5/20，10/20，5/40，10/40）依那普利+非洛地平(5/5)群多普利+维拉帕米(2/180，1/240，2/240，4/240)依那普利+地尔硫卓（5/120，5/180）缬沙坦/氨氯地平（160/5）钙拮抗剂+ACEI或ARBs强适应症广泛!79本文档共90页；当前第79页；编辑于星期五\22点30分以肾上腺素受体阻断药为主的复方降压药

阿替洛尔+氯噻酮(50/25，100/25)Tenoretic比索洛尔+氢氯噻嗪(2.5/6.25，5/6.25，10/6.25)Ziac

美托洛尔+氢氯噻嗪(50/25，100/25)LopressorHCT

纳多洛尔+氢氯噻嗪(40/5，80/5)Corzide

噻吗洛尔+氢氯噻嗪(10/25)Timolid复哌嗪：哌唑嗪+氢氯噻嗪（1/5）以利尿药为主的复方降压药盐酸阿米洛利+氢氯噻嗪(5/50)Moduretic

螺内酯+氢氯噻嗪(25/25，50/50)Aldactone

氨苯蝶啶+氢氯噻嗪(37.5/25，50/25，75/50)Dyazide80本文档共90页；当前第80页；编辑于星期五\22点30分我国复方降压制剂,主要的组方搭配是中枢作用药与利尿剂欧洲、美国等发达国家的复方降压制