从肾天癸冲任胞宫轴论排卵障碍中医诊治

从肾天癸冲任胞宫轴论排卵障碍中医诊治本文档共35页；当前第1页；编辑于星期五\22点29分概述肾-天癸-冲任-胞宫轴是女性生殖调节的核心《素问·上古天真论》：女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。肾气充盛，天癸按期而至，冲任通盛，胞宫定期藏泻，则可正常孕育本文档共35页；当前第2页；编辑于星期五\22点29分

罗元恺教授从中医古籍研究入手，建构了肾-天癸-冲任-子宫轴的学说。并以此为理论架构，形成了中医妇科调经、助孕、安胎的基本思路。本文档共35页；当前第3页；编辑于星期五\22点29分

孕育以肾气盛、天癸至，冲任脉通盛为前提

男精壯，女经调为外候

以真机（的候）期两精相搏为重要条件

子宮出纳精气则成胎孕

本文档共35页；当前第4页；编辑于星期五\22点29分肾-天癸-冲任-胞宮軸

肾天癸冲脉任脉胞宫肝脾心肺带脉督脉本文档共35页；当前第5页；编辑于星期五\22点29分

肾——

起主导作用。主藏精，为先天之本，元阴、元阳之宅，冲任之本促使天癸成熟。天癸—促进生长、发育和生殖的阴精，月经产生的动力。随肾气的盛衰而“至”或“竭”，通过调节冲任而司生殖。冲任—冲为血海，任主一身之阴经，并主胞胎在天癸作用下，任脉所司之阴精充沛，冲脉聚脏腑之血，并下注于胞宫。胞宫—主月经与孕育，藏泻有期

受肾、肝的藏泄调控、冲任督脉的调节，带脉的约束，血海定期满盈，月经按时来潮。

本文档共35页；当前第6页；编辑于星期五\22点29分

其他脏腑、经络的作用肝——主藏血、疏泄

肝肾精血互补，共司子宫藏泻脾——主运化、统血，为后天之本脾肾先后天互生，源泉不竭心——主血，通过胞脉联系子宫

肺——主气，朝百脉，调节气血之运行督脉—主阳经，与任脉共同维系阴阳脉气的平衡带脉—络胞而过，约束诸经及子宫本文档共35页；当前第7页；编辑于星期五\22点29分排卵障碍在不孕症中约占25%西医病因病理下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱——PCOS

中枢性——精神紧张、运动、厌食等因素垂体性——垂体腺瘤、高PRL血症、希恩综合征卵巢性——卵巢储备能力低下、卵巢早衰本文档共35页；当前第8页；编辑于星期五\22点29分

促排卵方案克罗米酚（C.C.）LUFS：C.C.+HCGHMG+HCGrFSH+HCG降调节+超排卵（长方案）并发症

OHSS

多胎妊娠本文档共35页；当前第9页；编辑于星期五\22点29分辅助生育技术——技术进步与隐忧ART技术在近40年发展迅速。1978年第一例IVF-ET婴儿出生，标志着生殖医学技术进入新的纪元。2010年RobertG.Edwards获诺贝尔奖。目前已有逾500万

“试管婴儿”诞生

本文档共35页；当前第10页；编辑于星期五\22点29分

ART技术人工授精：IUI（AIH/AID）体外受精（试管婴儿）：IVF+ET

胞浆内注射精子：ICSI

着床前诊断：PGD

冷冻保存：Cryo-preservation本文档共35页；当前第11页；编辑于星期五\22点29分

面临伦理学挑战：生育与性行为的分离对配子及胚胎进行人为操作单身女性、绝经妇女及同性家庭生育问题亲子关系的合法性没有植入的胚胎如何处理？本文档共35页；当前第12页；编辑于星期五\22点29分

面临技术挑战：

配子来源、保存与选择如何提高优质卵率、着床率？多胎的处理对子代的近期与远期影响：是否增加“胎源性疾病”的风险？

本文档共35页；当前第13页；编辑于星期五\22点29分

存在技术滥用的问题：

适应症的选择患者的知情与抉择多次超排卵对卵巢功能的损害对于ART的思考——生育不是都能计划的！

适度、适量、适时

普及生殖健康知识，减少生殖障碍本文档共35页；当前第14页；编辑于星期五\22点29分

中医药治疗在调经-助孕-安胎方面具有特色与优势排卵障碍——PCOS、POF着床障碍——ART失败本文档共35页；当前第15页；编辑于星期五\22点29分排卵障碍的中医病机

阳虚——命門火衰，失于温煦，气化无力肾虚

阴虚——精血不足，天癸不充

肝气郁結——疏泄失常，气机不暢，冲任失調

痰湿内阻——脾肾不足，痰湿内生，壅阻冲任气滞血瘀——阻滯冲任，气血运行不畅本文档共35页；当前第16页；编辑于星期五\22点29分肾-天癸-冲任-胞宮軸

肾天癸冲脉任脉胞宫肝脾心肺带脉督脉

瘀血

痰湿本文档共35页；当前第17页；编辑于星期五\22点29分以POF和PCOS为例：POF——肾虚，阴精耗损，天癸早竭

卵巢储备低下——天癸不充，不能按期而至PCOS——肾、肝、脾功能失调痰、瘀阻滞冲任本文档共35页；当前第18页；编辑于星期五\22点29分1.卵巢储备低下临床特点：>35岁，月经量少血清FSH>LH，或卵泡早期FSH>10IU/LB超提示子宫内膜不足8mm促排卵治疗提示卵泡数目少，或卵泡不成熟中医证候：肾阴虚，肝肾阴虚本文档共35页；当前第19页；编辑于星期五\22点29分

治法：滋养肾阴，填补精血方药：归肾丸加鹿角胶、阿胶、黄精、仙灵脾

熟地、山茱萸、菟丝子、茯苓、枸杞子、

当归、淮山药、炒杜仲中成药：胎宝胶囊、复方阿胶浆、左归丸膏方：滋肾毓麟膏本文档共35页；当前第20页；编辑于星期五\22点29分2.卵巢早衰

(prematureovaryfailure,POF)临床特点：<40岁，月经稀发、量少或闭经，潮热，多汗，烦躁，失眠，性欲低下，阴道干涩血清FSH>40iu/L，E2下降子宫内膜菲薄，卵巢体积缩小中医证候：肾阴虚、肝肾阴虚、心肾不交本文档共35页；当前第21页；编辑于星期五\22点29分

治法：滋养肝肾，养血宁心方药：左归饮合二至丸加当归、鸡血藤、仙灵脾、珍珠母、五味子、酸枣仁

熟地黄山茱萸

山药枸杞

茯苓

炙甘草

女贞子旱莲草闭经日久，宜配合人工周期，提高内膜反应性辅以饮食调养、情志疏导与生活指导本文档共35页；当前第22页；编辑于星期五\22点29分体会“经水出诸肾”，肾阴枯竭则天癸不充，冲任不盛，经水不行当从源头论治，滋补真阴“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”肾阴渐复，则促进阴阳转化肾气充盛，才能推动生殖轴运行水不涵木，肝郁与肾虚互为因果气阴不足，血脉不行，肾虚与血瘀亦往往相兼出现治法须兼顾疏肝、活血本文档共35页；当前第23页；编辑于星期五\22点29分案例一向某，女，26岁，首诊时间：2010年12月29日。主诉：月经后期10年，停经1年。16岁月经初潮，周期欠规律，25-120+天不等，经期2-7天，经量少，色暗红，无血块，无痛经。近年常用人工周期治疗。LMP：2010年8月24日（人工周期），烦躁，夜寐多梦，四肢欠温，带下少，性欲淡漠，小便频，大便2-3日一行。舌红，苔白，边有齿印，脉细。2010年12月30日查FSH：62.67IU/L，LH：17.33IU/L，E2：59pg/ml孕产史：G0P0（有生育要求）妇检：外阴正常，阴毛偏少，阴道通畅，分泌物少；宫颈光滑，偏小；宫体后倾，偏小，质中，活动可，无压痛；双附件未扪及包块，无压痛诊断：卵巢早衰。辨证：肾阴不足型。本文档共35页；当前第24页；编辑于星期五\22点29分

治法：补肾填精，益气活血。方药：当归、川芎、香附各10g，熟地黄、赤芍、丹参、路路通、牛膝、白扁豆、苍术、郁金各15g，鸡血藤30g每日一剂，水煎服，14剂中成药：胎宝胶囊、复方阿胶浆。2011年1月12日二诊：LMP2011年1月9日，量少，色暗红，舌红边有齿印，苔白，脉弦。方药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药、杜仲、郁金、丹参各15g，菟丝子20g，石菖蒲、佛手、广藿香各10g，鸡血藤30g。膏方：党参150g黄芪150g菟丝子300g山萸肉150g白术150g山药150g云茯苓120g熟地黄150g白芍150g当归100g黄精200g淫羊藿100g鸡血藤300g何首乌150g续断150g杜仲150g狗脊150g桑寄生200g覆盆子150g石斛100g女贞子150g广藿香100g丹参120g香附100g肉苁蓉200g另加阿胶150g西洋参150g红参100g蜂蜜300g黑枣100g本文档共35页；当前第25页；编辑于星期五\22点29分

2011年6月22复查FSH：40.38IU/L，LH：11.77IU/L，E2：＜20pg/ml烦躁稍减，睡眠好转．继续治疗，方药:熟地黄15g山萸肉15g菟丝子20g枸杞子15g山药15g巴戟15g鸡血藤30g郁金15g石菖蒲10g丹参15g淫羊藿10g女贞子15g。2011年11月15日就诊时月经仍不规律，经量少，但带下增加，舌质红,苔薄，脉细数。再次予以膏方：党参150g黄芪150g菟丝子300g山萸肉150g白术150g山药150g茯苓120g熟地黄150g白芍150g当归100g黄精200g淫羊藿100g鸡血藤300g何首乌150g续断150g杜仲150g狗脊150g桑寄生200g金樱子150g覆盆子150g石斛100g女贞子150g陈皮60g广藿香100g佛手100g丹参120g香附100g另加阿胶150g鹿角霜100g西洋参100g红参100g饴糖200g蜂蜜300g黑枣100g本文档共35页；当前第26页；编辑于星期五\22点29分

2011年12月27日就诊时已有规律月经，月经量中，有血快,月经期5天，诉经前乳房胀痛，舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细。方药：熟地黄15g酒萸肉15g菟丝子20枸杞子15g山药15g巴戟天15g鸡血藤30g郁金15g石菖蒲10g丹参15g制远志10g盐牛膝10g共14剂中成药：逍遥丸，龟鹿补肾丸。2012月2月29日,月经第2天复查FSH16.89IU/LLH1.80IU/LE249pg/ml。2012年4月11日复诊时已停经44天，自测尿HCG（+），B超提示宫内早孕约5+周。血β-HCG63597IU/L，孕酮22.12ng/ml，雌二醇：944ng/ml。近期随访：孕24周，产检未见异常。本文档共35页；当前第27页；编辑于星期五\22点29分3、PCOS（多囊卵巢综合征）ESHRE/ASRM标准（鹿特丹标准）：偶发排卵/无排卵；临床/生化指标提示高雄激素血症。临床表现包括痤疮、多毛；生化指标强调游离睾酮的临床意义；排除先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤和库欣氏综合征等。双侧卵巢多囊性改变：卵巢体积增大，各有≥10个2-8mm的小卵泡。符合两项即可诊断本文档共35页；当前第28页；编辑于星期五\22点29分

中医证候：

痰湿——肥胖，多毛，胸闷气短，舌苔厚腻血瘀——烦躁或抑郁，失眠，舌黯，脉弦或涩肝火——消瘦，痤疮，烦躁易怒，舌红，苔黄肾虚——面色晦黯，形寒肢冷，舌淡黯，脉沉迟兼杂证肝郁肾虚痰瘀互结本文档共35页；当前第29页；编辑于星期五\22点29分

治则：标本兼顾，攻补兼施使肾-天癸-冲任-胞宫轴之枢机畅顺针对郁、痰、瘀——疏肝通调气机逍遥丸健脾祛湿化痰陈夏六君丸活血化瘀通经血府逐瘀汤针对肾、肝、脾——温肾养肝健脾，周期治疗

罗氏促排卵汤熟地菟丝子附子巴戟当归枸杞子党参炙甘草本文档共35页；当前第30页；编辑于星期五\22点29分体会PCOS是临床常见病，青春期、育龄期均有较高的发生率。与社会、生活因素有密切关系。多有偏嗜辛辣或甘肥厚腻、经常熬夜、精神紧张、缺乏运动等问题防治应从青春期开始：饮食均衡、作息规律、适当运动《素问·上古天真论》:“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各得其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕。……嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，……不惧于物，故合乎道。”本文档共35页；当前第31页；编辑于星期五\22点29分

PCOS的中医证候以实证多见，或虚实夹杂青春期以调经为主，逐步建立周期育龄期则调经促排卵以助孕，孕后积极安胎治疗期间，配合BBT、B超卵泡监测、内膜监测，注意盆腔血流情况，宏观辨证与微观辨证相结合如发生LUFS（滤泡黄素化），可配合针灸治疗如发生崩漏、经期延长，应注意内膜病变远期有代谢紊乱、心血管疾患的倾向本文档共35页；当前第32页；编辑于星期五\22点29分罗元恺医案王某，女，32岁，