临床疗效与疾病预后的研究

临床疗效与疾病预后的研究2023/6/211本文档共42页；当前第1页；编辑于星期日\8点33分2023/6/212一、临床科研设计的特点1.临床科研与人道主义2.临床试验研究应是前瞻性研究3.临床研究中应注意发现及控制混杂因素4.临床研究中执行者多5.临床研究中的依从性6.标准化的处理措施不易保证7.临床科研的多中心、多层次本文档共42页；当前第2页；编辑于星期日\8点33分2023/6/213二、临床科研设计的重要组成部分临床科研的重要组成部分是由三方面因素构成的，即:研究指标（效应及观察指标）研究因素研究对象本文档共42页；当前第3页；编辑于星期日\8点33分2023/6/214（一）研究因素

研究因素一般多指是由外界强加给研究对象的，或者说研究因素就是指研究者所感兴趣的那些可能与疾病的发生、治疗、预后及预防有关的因素。如：生物性的、化学性的、物理性的及社会心理性的等。1.研究因素的性质本文档共42页；当前第4页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2154.研究因素实施方法的具体化标准化3.研究因素的强度2.单因素、多因素及不同水平本文档共42页；当前第5页；编辑于星期日\8点33分2023/6/216（二）研究对象临床科研的研究对象是病人，为保证临床科研能够获得有价值的科学结果，在研究设计时，我们必须制定统一的诊断标准，同时还应严格地规定研究的纳入标准和排除标准。本文档共42页；当前第6页；编辑于星期日\8点33分2023/6/217（三）效应指标和观察指标临床科研中的第三个组成部分是研究因素在研究对象身上表现出来的效应。研究人员运用具体指标来观察、测量各种效应。可以说后者只有通过恰当的指标才能表达出来。所以，在临床科研设计时，应当高度重视选择合理的观察指标。本文档共42页；当前第7页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2181、选择指标应注意的条件 ⑴指标的关联性 ⑵指标的客观性 ⑶指标的准确性和精确性（真实性和可靠性） ⑷指标的灵敏性 ⑸指标的特异性本文档共42页；当前第8页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2192、指标的分类⑴计数指标是指将研究对象产生的效应按某种属性或类别分组的指标，如那些能以“是”或“否”回答的，并计算“是”或“否”反应各多少例的指标均称为计数指标。⑵计量指标是指那些能在研究对象身上测量出不同程度效应的指标，如身长、体重、脉搏、血压等。本文档共42页；当前第9页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2110⑶等级资料或半计量资料是指介于计数资料和计量资料之间的一种资料，如治疗观察使用的治愈、显效、好转、无效；检验中表示某些反应使用的“－、±、++、+++、++++”等指标属于这类指标。这类指标按其属性是计数，但具有连续性和等级性质。本文档共42页；当前第10页；编辑于星期日\8点33分2023/6/21113.指标的数目在一项临床研究中采用的指标数目没有具体地规定，需据研究的目的而定。由于人是一个复杂的有机体，效应的表现可能是多方面的，因而观察的指标也可以有多种。但并不是说越多越好，重要的是要采用能反映效应本质的指标。本文档共42页；当前第11页；编辑于星期日\8点33分2023/6/21124、增强主观指标客观性的方法在研究中，将入选的研究对象按着随机化的原则进行分组，并采用盲法进行观察等措施都是为了消除研究对象心理因素和观察人员主观因素的影响，增强主观指标客观性的方法。本文档共42页；当前第12页；编辑于星期日\8点33分2023/6/21135.规定指标观察的常规在临床科研设计中，除了能够保证选择较敏感和客观正确的指标外，还应对所选的指标规定出正确的观察方法、观察标准、观察时间、观察间隔、观察次数、观察期限以及记录方法并制定记录表格等。本文档共42页；当前第13页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2114三、临床科研设计的三项原则

随机、对照、盲法是临床科研设计的三项基本原则:（一）对照的原则（二）随机化分组原则（三）盲法原则本文档共42页；当前第14页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2115（一）对照的原则任何科学研究都必须通过对比才能鉴别研究因素与非研究因素的差别，才能消除和减少研究的误差，得出可靠的研究结果和结论。1.设置对照的意义本文档共42页；当前第15页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2116⑴同期随机对照1）设立同期随机对照的注意事项①两组应有统一的诊断标准；②确保纳入的研究对象均有同等机会被分配到试验组或对照组；③试验组和对照组的研究要同步进行；④应设立多中心对照；⑤保持两组组成人员条件的一致性；2.对照的类型本文档共42页；当前第16页；编辑于星期日\8点33分2023/6/21172）对照组试验措施的选择①安慰剂对照（空白对照）安慰剂为不具有真正治疗或致病效应的制剂，此种对照可用来检验某种试验措施的效能。②治疗药物对照是指将合格的研究对象分为两组或三组，以比较两种（几种）药物对某种疾病的疗效。多用于新老药物疗效差别的比较.本文档共42页；当前第17页；编辑于星期日\8点33分2023/6/21183）同期随机对照的优点：研究中除了两组所接受的干预措施不同外，其余的条件基本上是一致的，所以，设计此种对照增加了两组的可比性，避免了选择性偏倚，使研究结果更具有说服力。本文档共42页；当前第18页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2119⑵自身对照主要适用于慢性病对症治疗性研究。受试对象自身在试验的前后两个阶段，分别用不同的药物治疗，最后对比两种药物的疗效。前后两个阶段需有足够的间隔期。

⑶历史性对照

是指将新的干预措施的结果与过去研究的结果作比较。显然，历史性对照是非随机分配和非同期的对照。本文档共42页；当前第19页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2120

⑷非随机同期对照这种对照是指试验的治疗组和对照组是在同时间、同地点选择的，但不是按随机方法分组的，而是由观察者主观指定的；或按受试者要求而分组的。它们主观认为试验组用的是“好药”，愿意在试验组，而不愿意在另一组。较易产生选择性偏倚，影响结果的真实性。本文档共42页；当前第20页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2121

⑸交叉设计对照交叉设计是随机对照设计的一个特殊例子。整个试验分为两个阶段，即先将研究对象随机分为研究和对照两组。设计的第一阶段研究组接受治疗，对照组接受安慰剂。此阶段结束后，两组人员均休息一段时间后再进入第二阶段，此时，原先的两组实行对换，使之每位研究对象均兼作研究对象的对照。有后遗效应的药物不适合设立此种对照。本文档共42页；当前第21页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2122⑹潜在对照是指某些临床科研设计也可以没有对照。因为以往的临床经验就足以说明疗效问题。⑺在下列两种情况下，可不必强调设立对照①当某一种预后极差的疾病，目前尚无有效的治疗措施，病死率高者；②经临床应用，确已证明具有强大效力的药物。本文档共42页；当前第22页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2123霍桑效应是指患者成为研究中受到注意的目标，因而改变了他们行为的一种倾向，这些改变与他们正在接受的干预措施无关。这种行为的全部原因是什么还不清楚。但是，如果能像治疗组一样关心对照组病人，那么霍桑效应在比较中就能予以抵消。本文档共42页；当前第23页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2124（二）随机化分组原则随机化的目的是将研究对象随机分配到研究组和对照组。以便两组具有相似的临床特征和预后因素，即两组具备充分的可比性。实施这一原则的基本要求是每一研究对象均有相同的机会（概率）被分配到研究组和对照组。本文档共42页；当前第24页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2125常用的几种随机化方法：1.简单随机化法2.区组随机化法3.分层随机化法4.比例随机化法本文档共42页；当前第25页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2126①研究结果有良好的可比性，特别是采用分层随机分配，可保持组间重要临床特点研究基线的平衡性，使研究结果具有良好可比性。②随机分配加盲法分析，其结论将更客观。③随机分配法可防止偏倚的干扰和人为的主观干预，能有效避免选择性偏倚，从样本分配的基本点上，为研究结果的准确性提供了重要保证。优点本文档共42页；当前第26页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2127①研究对象仅限于符合纳入标准的患者，故其研究结果的代表性受局限；②该法的应用，在医德上尚有争议，主要是对照组使用安慰剂，以及用随机分配方法做某些病因的探讨。前者有可能会延误病情，而后者将会使可疑病因继续作用人体而致发病，如高浓度氧与晶状体后纤维增生症的病因探讨。缺点本文档共42页；当前第27页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2128（三）盲法原则是指在研究中，只有研究者知道具体的分组情况，而患者却不知道自己分组情况的一种盲法。1、单盲临床设计:是指在临床研究中，研究者和患者都不知道研究的分组情况的一种盲法设计方法。是指在研究中，不仅试验的研究者和患者不知道试验的分组情况，资料的分析者也不知道研究分组情况的一种盲法设计方法。2、双盲临床设计:3、三盲临床设计:本文档共42页；当前第28页；编辑于星期日\8点33分2023/6/21293）三盲临床试验（tripleblind）非盲临床试验（Opentrial）1）单盲临床试验（singleblind）2）双盲临床试验（doubleblind）4）联合盲法临床试验盲法的分类与方法本文档共42页；当前第29页；编辑于星期日\8点33分2023/6/21304、安慰剂效应

临床试验中，大多数研究因素都表现有两方面的作用，即特异性作用和非特异性作用两种。所谓安慰剂效应是指在研究中，使用安慰剂的对照组病人也出现了某些临床效应，但这种效应不是由它的特异作用所引起。本文档共42页；当前第30页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2131四、常用的临床科研设计方案在临床上，常用的观察性研究有描述性研究、横断面研究、病例对照研究与队列研究，其中病例对照研究与队列研究，设立对照组进行有比较性研究，论证强度比前两个研究高，因此又统称为分析性研究。试验研究常用的是临床试验（clinicaltrial），即随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)、前后对照试验和交叉对照试验。本文档共42页；当前第31页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2132这些方法广泛应用于临床上疾病的病因、诊断、治疗的研究和预后的观察。病因、诊断与预后的研究主要使用观察性研究；而治疗措施效果的评价则常用临床试验，尤其是RCT试验。常用的临床科研设计方案本文档共42页；当前第32页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2133随机对照试验

(randomizedcontrolledtrials，RCT)概述随机对照试验是指通过随机化分配，把试验对象分成试验组与对照组，使非试验因素在组间尽可能保持均衡，以科学地评价某种措施效果的临床试验。本文档共42页；当前第33页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2134前瞻性、实验性研究，是检验一种假设最有力的方法；试验采用随机对照，增加可比性；有严格的诊断、纳入和排除标准，多采用双盲试验，可消除偏倚。特点本文档共42页；当前第34页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2135缺点试验是在具有高度选择的病例中进行，删除了那些不典型病例等，因此试验内部真实性好，但外推受限制，下结论时要小心；由于对照组的病人没有得到应有的治疗，因此具有医德问题；由于研究设计严格，患者入选前要书写知情同意书，入选后病人可以拒绝治疗，因此试验的实施具有一定难度。本文档共42页；当前第35页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2136随机对照试验设计模式随机分组合格的研究对象NRTC|O||O|D（有效）D（无效）D（有效）D（无效）Ne本文档共42页；当前第36页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2137结果分析治疗试验结果分析四格表

组别有效无效合计试验组abａ＋ｂ 对照组ｃｄｃ＋ｄ合计ａ＋ｃｂ＋ｄN本文档共42页；当前第37页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2138研究实例比较拜新同及双氢克尿噻吡嗪对高血压高危患者心血管事件发生率和死亡率的影响。试验名称：以降低高血压发病率与死亡率为目标的治疗方案的比较。研究病种：伴心血管危险因素的高血压研究目标：本文档共42页；当前第38页；编辑于星期日\8点33分2023/6/2139

试验设计：

1、设计方法：前瞻、随机、双盲的大型临床试验

2、患者例数：共入选6321名合格病例

3、入选条件：①年龄在50-80岁，血压≥150/95mmHg,或平均收缩压≥160mmHg;②至少有1项心血管危险因素(高胆固醇血症、吸烟、糖尿病和左室肥厚等);③患者排除标准:恶性高血压、临床表现充血性心力衰竭、不稳定性胰岛素依赖型糖尿病