医保管理制度模板（二篇）

第4页共4页医保管理制度模板一、机构管理1.药房成立医保管理小组，由药房法人、企业负责人、质量负责人等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。企业负责人负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。3.监督检查本药房医保制度规定的执行情况。4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。二、药品管理（一）药品导购1.药房所经营药品由企业按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《药品流通监督管理办法》择优采购。2.药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。3.药房应严格按照企业相关管理制度对药品的进、存、销进行严格、规范管理。（二）药品储存1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。2.药品按照规定进行分类陈列并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。3.药房定期进行药品盘点工作，做到票、帐、货相符，盘点表按要求保存备查。（三）药品销售1.规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存____年以上，以备核查。3.国家规定的非处方药可在药师指导下配售。4.药品销售必须使用热敏打印机，打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注药品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号、药房名称等反应药品质量的信息，便于药品信息追溯。三、服务管理1.药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录及缺药登记，方便参保人员。2.药房按规定设置夜间售药服务电话，提供____小时售药服务。3.营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。4.加强医疗保险征策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。四、财务管理1.药品按规定分类陈列并做到一物一标价签。药品的价格不得超过国家物价部门核定的最高零售价。2.对配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况____小时完成电脑入库，特殊情况必须在____小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。3.药房做好医保账册的建立，按月做好药品采购单据、退货单据等账册分类装订，保存备查。五、信息管理1.及时与社保局沟通做好医保信息系统建设。2.确保录入医保系统的药品目录准确无误。3.规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。4.每月按规定向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单。六、奖罚管理____小时售药标志不明或破损的发现一次对负责人进行____元的处罚。2.未按规定核验其基本医疗保险证、卡，冒名配药的发现一次扣____元。3.未按规定审核医保用药量导致超剂量的发现一次扣____元。4.药房基本用药品种未达到____％以上的对负责人进行____元的处罚。5.药房未按制度规定每月分类建立医保账册的发一次对财务人员进行____元的处罚。6.药品未按规定处方与非处方分类陈列，标志不明显的发现一处扣____元。7.药品配送单据未按规定及时入库，且帐货不符的发一次扣____元。8.药房未按规定进行季度盘点且盘点盈亏金额超过企业财务规定金额对负责人处以____元的处罚。9.销售药品未按规定及时向参保人员提供购物小票的发现一次扣____元。10.药房所销售药品未执行物价部门核定零售价格，未做到一物以标签的每发现一次扣____元。11.药房未按规定每月向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单的每次对负责人处以____元以内的罚款。医保管理制度模板（二）一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。六、参保人员自费比例不得超过____%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查（治）审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十一、院医保办协同医务科对每月的参保人