儿科病历书写和儿科检查表

儿科病历书写和儿科检查表儿科接诊过程病史采集（核对患儿基本信息、主诉、现病史、既往史和家族史）口腔检查填写儿童口腔专业检查表临床治疗书写儿童口腔专业病历预约医生患儿家长病史采集一般项目：核对患儿基本信息主诉：患病部位+主要症状或体征+持续时间现病史：按时间顺序描述患病情况。口腔卫生习惯，喂养习惯等全身健康状况：既往史：与疾病有关的既往情况，全身病史，手术史家族史：与疾病有关的家族情况药敏史：首页注意填写检查内容全身情况口内检查（牙齿、牙列和软组织）顺序视、探、叩、松、龈；特殊检查颌面部情况肿胀、皮温、颜色开口度/型、面部对称性影像学检查根尖片，曲面断层，CBCT初诊病历主诉：现病史：临床检查：一般检查和特殊检查

主诉牙和治疗牙

余见儿童口腔科检查表家族史：既往史：全身情况：初诊病历诊断：仅对已治疗的牙齿下诊断。治疗设计：口腔卫生宣教主诉牙和治疗牙的治疗定期复查处置：交待病情、治疗设计及费用，家长知情同意。对治疗/操作步骤进行描述。医嘱/注意事项。复诊时间和下次治疗计划。双签名复诊病历复诊上次治疗后的情况（半年内）

本次治疗的内容检查上次治疗的检查和评价本次治疗牙处置需要告知家长的内容病情治疗方法治疗时间（次数和疗程）治疗费用预后病历书写龋病

主诉：右下后牙食物嵌塞一周

现病史：一周来右下后牙食物嵌塞，无自发痛和冷热刺激痛，未行任何处置，现于我科要求治疗。平素甜食多，刷牙1-2次/天，每次1-2分钟。检查：EMODDO

深龋洞，色深，探质软，食物嵌塞，叩（-），不松，龈乳头红肿。X线示：EMODDO龋坏至牙本质深层，未见根尖病变，45存在，牙冠形成1/3。既往史、家族史：否认全身状况：体健

病历书写龋病诊断：EMODDO深龋

治疗设计：EMODDO

充填

处置：交待病情、治疗设计和费用，家长知情同意。EMODDOSTA碧兰麻局麻下去腐尽至牙本质深层，Dycal护髓，酸蚀，SL-Bond，通用树脂（3MZ250）充填，调牙合，磨光。签名病历书写牙髓炎/根尖周炎

对牙齿松动度，牙龈状况和根尖片的描述。

松II°；颊侧牙龈根尖区可见瘘管；X线示：根分歧低密度影，恒牙上方硬骨板完整。

注意：乳牙根尖炎时乳牙可能为活髓。牙髓炎

处置：E碧兰麻局麻下去腐未尽露髓，出血多，暗红，揭顶，去除冠髓，四根（近二远二），拔髓不成形，根备20#→40#，2%CR荡洗，擦干，CP封，Coltosol封，约日根充。病历书写根尖周炎

处置：E去腐开髓，无出血，腐臭，揭顶，四根（近二远二），拔髓不成形，根备20#→40#，2%CR荡洗，擦干，Ca（OH）2封，Coltosol封，约日。根管充填

处置：E去暂封，取封药，2%CR荡洗，擦干无渗出，Vitapex根充，X-ray示根充满，GIC垫底，SE-Bond，Z250充填，调合，磨光。病历书写外伤

主诉：左上前牙外伤2小时

现病史：2小时前左上前牙外伤磕于地，牙齿折断，牙齿疼痛，余无不适。外伤当时无恶心、呕吐等症状。未行任何处置，现于我科要求治疗。检查：1冠折1/2，如图所示，近中髓角暴露。叩（-），松I°，龈缘软垢堆积。X线示，牙根形成2/3，未见根折及骨折表现。

正中牙合及前伸牙合无干扰。

颏部、上颌窦区，下颌角区，压痛（-）。

张闭口时耳前区压痛（-），动度一致，张口型↓。病历书写外伤

诊断：1冠折露髓治疗设计：1冠髓切断术处置：交待病情、治疗设计和费用，家长知情同意并签年轻恒牙冠髓切断知情同意书。1STA（碧兰麻）下，开活切包，开髓，去除冠髓，NS冲洗，牙髓断面色粉，止血好，置活髓保存剂、新鲜ZOE，GIC垫底，酸蚀，SL-Bond，通用树脂覆盖断面，调合，磨光。

嘱前牙避免硬食，冷热刺激，二周复查。病历书写儿童口腔科检查表

检查表的构成病人基本情况各种符号解释牙列检查表特殊疾病,牙周和咬合检查治疗设计2023/6/2018病人基本情况姓名性别出生日期病历号X线号检查日期检查医生2023/6/2019各种符号意义龋:1

浅龋2中龋3

深龋4

牙髓炎/根尖炎5

残根/残冠2023/6/20201233345牙列检查表牙列分唇侧和舌侧最上方和最下方为乳牙列,中间为恒牙列龋坏程度和良好充填不良充填按各牙位按解剖形态划分记录牙位对应方框填萌出程度6-10项内容填在表示牙位的圆圈附近,瘘管分唇舌侧2023/6/2021各种符号意义2023/6/2022完好充填

F不良充填体X外伤牙T窝沟封闭S全冠CFTSC间隙保持器M多生牙:牙齿萌出程度:1/3萌出1/3(牙冠牙合面未完全暴露),2/3萌出2/3(牙冠牙合面完全暴露但未建牙合)√完全萌出(已经建牙合)缺失牙或未萌牙:瘘管:⊙各种符号意义2023/6/2023M⊙特殊疾病,牙周和咬合检查釉质发育不全,先天缺失牙,畸形牙:记录牙位咬合情况画圈,异常记录具体牙位,覆牙合(1/3,1/2,2/3),覆盖(3-5,5-7,>7mm)分度记录;磨牙关系(对6可判断咬合关系者),末端平面(6未建牙合时,S平行,M近中,D远中);牙列拥挤(大概估计,2-4,5-9,>10mm);具体记录牙齿错位和口腔不良习惯种类.2023/6/20242023/6/2025中性关系I类近中型II类远中型III类垂直型S远中台阶M远中台阶D磨牙关系第一恒磨牙末端平面第二乳磨牙特殊疾病,牙周和咬合检查口腔卫生情况:总体判断;软垢指数(0,1/3,2/3);牙龈指数(轻度,中度,重度)2023/6/2026如何完成系统检查

要求:全面,准确按一定顺序(顺时针或逆时针),初期用铅笔记录,避免遗漏时间要求:15分钟内2023/6/2027治疗设计在系统检查的基础上做出,具体计划与检查内容相对应受检查条件的限制,治疗设计只反映初步的治疗计划,与具体设施的治疗间允许有差异2023/6/2028治疗设计药物涂布:主要指氟化物牙髓治疗:牙髓切断术/根管治疗错牙合矫治充填治疗:针对3度以内的龋坏拔牙:不能保留的牙齿,多生牙牙周治疗:主要指洁治2023/6/2029治疗设计窝沟封闭:并非只对恒磨牙,前磨牙和有畸形舌侧沟的前牙,乳磨牙也是适应征X检查:用于4度以上龋坏牙,外伤牙等卫生宣教:常规做PRR(预防性树脂充填):主要针对有早期龋坏的恒磨牙间隙保持:早失乳牙,牙冠近远中缺失的外伤恒前牙其他:某些特殊的治疗2023/6/20302023/6/20312023/6/2032练习患儿赵钱孙,男,1995年8月21日出生,病历号638907

检查日期：年月日，检查者：两恒中切牙之间舌侧有一多生牙左上中切牙外伤嵌入左上第一恒磨牙合面中龋右上侧切牙畸形舌侧沟右上第一乳磨牙远中牙合面龋,颊侧瘘管右上第二乳磨牙近中牙合面不良充填体患儿赵钱孙,男,1995年8月21日出生,病历号638907左下第一乳磨牙近远中合面深龋左下第二乳磨牙近中合面深龋,颊侧中龋右下乳尖牙远中舌侧中龋右下第一乳磨牙缺失右下第二乳磨牙近中牙合面完好充填下中切牙位置