高血压合并冠心病科室会幻灯

高血压合并冠心病科室会幻灯立足循证改善预后

——看代文®在高血压合并冠心病患者中的优化治疗作用DIO0580612中国人群冠心病死亡率逐年上升冠心病死亡粗率（1/10万）（年）中国心血管病报告2010中国冠心病患者预后不良：死亡和心肌梗死风险高LiJJ,etal.AnnMed.2010;42(3):231-40.粱岩,等.中华心血管病杂志2009;37(7):580-586.CCSPS研究：中国2704例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访4.5年；OASIS登记试验：中国2294例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随访2年。年事件率（%）左室收缩功能障碍显著增加死亡和心肌梗死风险KeelanPC,etal.AmJCardiol.2003;91(10):1168-72.美国国家心肺血液研究所(NHLBI)发起的PCI动态注册研究：1158例PCI术后患者，随访1年年事件率(%)趋势P<0.001趋势P<0.001国内外指南强调：

改善预后是冠心病治疗的主要目的之一高润霖,等.中华心血管病杂志2007;35(3):195-206.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2011;57:e215-367.指南推荐2007中国慢性稳定性心绞痛指南慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡2008ESCSTEMI指南再灌注治疗后，筛查出可能再发心梗或死亡的高危患者非常重要，以采取干预措施来预防这些事件的发生2011ACC/AHAUA/USTEMI指南UA/NSTEMI的最佳治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良事件（即死亡或心梗/再发心梗）ESC：欧洲心脏病学会；ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会。STEMI：ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛；USTEMI：非ST段抬高心肌梗死国内外冠心病指南推荐：

RASI作为改善预后的药物之一FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.高润霖,等.中华心血管病杂志2007;35(3):195-206.改善预后的药物减轻症状、改善缺血的药物阿司匹林氯吡格雷β阻滞剂调脂药物RASIβ阻滞剂硝酸酯类CCB其他2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南国内外高血压指南推荐：RASI作为高血压合并冠心病患者的首选降压药物之一2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南推荐：ACEI/ARB作为不同阶段冠心病患者的首选降压药物之一RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志2011;19(8):701-743.

2010中国高血压防治指南：ARB适应症糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征中国冠心病患者RASI使用率显著低于欧美发达国家YusufS,etal.Lancet.2011;378:1231-43.冠心病患者中ACEI/ARB使用率(%)我国冠心病患者RASI使用率显著低于欧美发达国家冠心病诊断后随时间的延长，RASI使用率逐渐下降PURE研究2012荟萃分析：ACEI/ARB显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管死亡和心肌梗死风险McAlisterFA,etal.EurHeartJ.2012Feb;33(4):505-14.13项高质量的随机安慰剂对照试验、共80594例患者进行荟萃分析7%心血管死亡降低17%心肌梗死降低终点事件/患者数OR

(95%CI)OR(95%CI)ACEI/ARB安慰剂心血管死亡2750/403862924/402080.93(0.88-0.98)致死或非致死心梗1428/363721678/362040.83(0.77-0.89)0.70.80.91.01.1利于ACEI/ARB利于安慰剂代文®：改善冠心病患者预后证据充分的ARB缬沙坦显著降低心梗后高危患者全因死亡风险25%缬沙坦显著降低高血压合并冠心病患者心脑血管事件风险41%缬沙坦显著降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2%缬沙坦预防再发心梗作用与卡托普利相当代文®显著降低

高血压合并冠心病患者心脑血管事件风险KYOTOHEART研究亚组分析：707例高危高血压合并冠心病患者，随机接受缬沙坦或非ARB治疗，中位随访3.27年。研究过程中两组血压控制相当ShiraishiJ,etal.AmJCardiol.2012May1;109(9):1308-14.2012年41%P=0.0046心脑血管事件风险降低改善预后循证证据非ARB缬沙坦心脑血管事件包括卒中/短暂性脑缺血发作、心梗、新发心衰或心衰加重、新发心绞痛或心绞痛加重、主动夹层动脉瘤、下肢动脉阻塞、急性血栓形成、肌酐倍增或透析注：非ARB包括CCB55%，ACEI20%，β阻断剂18%，噻嗪类利尿剂3%，其他利尿剂6%代文®显著降低心梗后高危患者全因死亡风险Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.

死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.512三项研究联合TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%全因死亡风险降低基于VALIANT研究结果，缬沙坦成为目前唯一拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB改善预后循证证据缬沙坦是目前唯一被证实显著降低心梗后高危患者死亡率的ARB代文®预防再发心梗作用与卡托普利相当McMurrayJ,etal.JAmCollCardiol.2006;47(4):726-33.

改善预后循证证据Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文®显著降低心衰患者联合死亡率和发病率

月缬沙坦+标准抗心衰治疗(n=2511)0657075808590950369121518212427100无事件概率(%)安慰剂+标准抗心衰治疗(n=2499)注：标准抗心衰治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛和β阻滞剂13.2%联合死亡率和发病率降低p=0.009基于Val–HeFT研究结果，缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB改善预后循证证据事件率（%）代文®因不良事件中断治疗的患者比率低于卡托普利卡托普利00.10.20.30.4061218243036时间（月）所有原因中断治疗因不良事件中断治疗缬沙坦*Pfefferetal.

NEnglJMed

2003;349:1893–1906.*p<0.05vs卡托普利

代文®：唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARBDiovan®(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2008Dec.Cozaar®(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2008Sep.Avapro®(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2007Apr.Micardis®(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009Oct.Benicar®(olmesartanmedoxomil)prescribinginformation.DaiichiSankyo,Inc.;Parsippany,NY:2007Jul.代文®改善冠心病患者预后的作用机制干预冠状动脉粥样硬化改善左室重构高品质降压改善左室功能四个方面的作用机制代文®高品质降压：强效、平稳、长效缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当缬沙坦较氨氯地平更平稳、长效控制24小时血压1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.690例轻至中度高血压患者，治疗4周212例轻中度高血压患者，治疗12周高品质降压代文®干预动脉粥样硬化进展的多种病理机制1.delasHerasN,etal.Hypertension.1999;34(4Pt2):969-75.2.ChatzizisisYS,etal.Atherosclerosis.2009;203(2):387-94.3.Serebruanyetal.AHJ2005;151:92-99.4.Saishoetal.DiabetesResClinPract.2006;74:201-203.5.YangLX,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2012;13(1):67-75.干预动脉粥样硬化缬沙坦改善内皮功能障碍1减少粥样斑块炎症2减少氧化应激3抑制血小板聚集4利于斑块稳定5干预动脉粥样硬化进展VART研究：

代文®更有效逆转左室肥厚，疗效优于氨氯地平NarumiH,etal.HypertensRes.2011;34(1):62-9.氨氯地平缬沙坦*P<0.0520151050-5-10-15-20第36个月时第12个月时

LVMI的变化（%）1021例日本高血压患者，随机分为缬沙坦组或氨氯地平组，平均随访3.4年。研究过程中两组血压控制相当改善左室重构2011年Wongetal.JACC2002;40:970-975。代文®显著改善心衰患者的左心室收缩功能安慰剂组(n=2,499)4个月12个月18个月24个月研究结束射血分数变化(%)3.05.0p=0.00023p<0.00001p=0.00002p=0.03368p=0.0007501.0缬沙坦组

(n=2,511)Val-HeFT超声心动图研究2.04.0改善左室功能总结：

代文®作为改善高血压合并冠心病患者预后的优选药物中国冠心病患者预后不良，心肌梗死和死亡风险高指南推荐RASI作为改善冠心病预后的药物之一代文®具有充分的改善冠心病预后的循证证据代文®显著降低高血压合并冠心病患者心脑血管事件风险代文®是唯一被证实显著降低心梗后高危患者死亡率的ARB代文®预防再发心梗作用与卡托普利相当代文®显著降低心衰患者联合死亡率和发病率代文®高品质降压、干预动脉粥样硬化、改善左室重构和功能，从而改善冠心病患者预后Backup中国心血管病报告2010/detail/38303.htmlPCI在现代冠心病管理中的作用逐渐提升2002-2011年中国PCI完成例数了解LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58(24):e44-122.StettlerC,etal.Lancet.2007;370(9591):937-48.PCI术后患者支架内再狭窄率高32%16%9.0%6.9%RCT研究中的再狭窄率（血管造影检查管腔狭窄>50%）了解Val-PREST研究：

缬沙坦显著降低PCI术后支架内再狭窄率PetersS,etal.JInvasiveCardiol2001;13(2):93-7.前瞻性、单一中心、随机、开放研究，200例B2/C复合型病变行PTCA球囊扩张或金属裸支架植入术后患者，在常规治疗基础上随机接受缬沙坦80mg或安慰剂治疗，随访6个月循证证据代文80mg(n=99)安慰剂(n=101)患者率(%)p<0.005p<0.00519.2%12.1%38.6%28.7%01020304050支架内再狭窄率再介入治疗率了解VALVACE研究：

缬沙坦较ACEI显著降低支架内再狭窄率PetersS,etal.IntJCardiol2005;

98:

331-5.缬沙坦80mg(n=399)ACEI(n=224)支架再狭窄率(%)14%24%19.5%(n=623)(n=298)(n=180)051015202530354045急性冠脉综合征患者糖尿病患者所有患者43%43%34%p<0.005p<0.01p<0.0001循证证据623例B2/C型病变行金属裸支架术后病情稳定的患者，LVEF<50%的患者由医师自行选用ACEI（卡托普利25-50mg，依那普利10-20mg，雷米普利10-20mg）；LVEF≥50%的患者应用缬沙坦80mg（根据欧洲心衰治疗指南），治疗6个月了解CARP研究：

缬沙坦显著降低PCI术后靶病变血运重建率OkadaT,etal.CircJ.2011;75(7):1641-8.前瞻性、多中心、随机、开放、非安慰剂对照研究，191例金属裸支架PCI术后患者，常规治疗基础上随机接受缬沙坦40-80mg(n=90)或常规非ARB治疗(n=101)，中位随访4.4年。研究过程中，两组血压控制相当循证证据31%TLR风险降低p=0.024靶病变血运重建率(TLR)缬沙坦(n=90)

非ARB(n=101)

了解

研究证实：缬沙坦降低PCI术后支架内再狭窄率有剂量依赖性PetersS.AmJCardiovascDrugs.2008;8(2):83-7.906例B2/C型病变金属裸支架植入术后患者，接受缬沙坦80mg（n=456）或缬沙坦160-320mg（n=450）治疗6个月TLR：靶病变血运重建率；TVR：靶血管血运重建率循证证据事件率(%)*P<0.0001；#P<0.01了解所有ARB的心脏保护作用得到了验证吗?了解OPTIMAAL研究:氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均高于卡托普利组DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60心梗后5,477例急性心梗患者，随机接受氯沙坦（n=2744）或卡托普利（n=2733），平均随访2.7年心血管死亡率（%）全因死亡率（%）P=0.069P=0.032了解ELITEII研究:氯沙坦在降低总死亡率或心源性猝死方面的疗效并不优于卡托普利PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.研究纳入来自45个国家288个研究中心的3152例(>60岁)心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计.随访（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治疗存活概率猝死或心跳骤停复苏卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18心衰了解CHARM研究：

坎地沙坦对心衰患者有益患者例数坎地沙坦1013 929 831 434122安慰剂1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年时HR0.64P<0.0001安慰剂坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004）GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．心衰了解I-PRESERVE:

厄贝沙坦与安慰剂组相比没有显著性差异MonthsfromRandomization累计主要终点事件发生率＊

(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRiskIrbesartanPlaceboHR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank安慰剂厄贝沙坦

P=0.35＊主要终点(死亡或特定的心血管原因住院)心衰Massie

BM,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2008;359(23):2456-67.研究共入选4128例60岁以上具有心力衰竭症状且LVEF≥45％的患者，随机接受厄贝沙坦或安慰剂联合其他抗心力衰竭药物治疗，平均随访4.5年。了解TRANSCEND研究：替米沙坦在降低心衰风险方面并不优于安慰剂

随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHgP=NS6.5%6.6%心衰发生率（%）安慰剂（n=2972）替米沙坦（n=2954）TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.心衰7%0了解心衰TRANSCEND研究者：替米沙坦组不能减少心衰住院发生率是令人困惑的TRANSCEND研究者：对高危高血压患者，替米沙坦组不能减少心衰住院是令人困惑的。了解该结果可能也反映了ARB类别之间的异质性（不同）!TRANSCEND研究结果可能反映了ARB类别之间的异质性来自TRANSCEND研究的述评，发表于柳叶刀杂志心衰了解终点ROADMAPORIENT奥美沙坦（n=2232）安慰剂（n=2215）奥美沙坦（n=282）安慰剂（n=284）总的心血管死亡153103心源性猝死7152

致死性心梗5011

致死性卒中2230

其他心血管死亡10102010年6月11日，美国FDA发布信息，正在对两项有关奥美沙坦的临床试验（ROADMAP和ORIENT）进行评估奥美沙坦临床研究增加心血管死亡了解美国FDA对奥美沙坦的

两项试验(RAODMAP和ORIENT)进行评估/2010年6月11日，美国FDA发布信息称，正在对两项有关奥美沙坦的临床试验进行评估。两项试验均发现，2型糖尿病患者使用奥美沙坦后心血管死亡率高于使用安慰剂的患者了解TheFDAisevaluatingdatafromtwoclinicaltrialsinwhichpatientswithtype2diabetesassignedolmesartan,anangiotensinIIreceptorblocker,hadahigherrate