2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-入院记录书写规范及要求

入院记录书写规范及要求2020版河北省精神科病历书写规范培训课件一、入院记录书写基本要求

入院记录：指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、精神检查、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录的内容：应当能反映疾病的概况和要点。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、精神检查、辅助检查、病例小结及分析、初步诊断、医师签名和时间。

入院记录完成时限：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

入院记录书写资质：应由在本院注册的执业医师书写完成，可以由实习医师、住培医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。

转科情况：如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。二、入院记录书写一般项目基本书写格式及内容如下：姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻文化程度民族入院时间年月日时分职业记录时间年月日时分宗教信仰联系电话病史叙述者与患者的关系三、主诉

指患者本次就诊的最主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。语言要简明、扼要、规范、严谨、高度概括、重点突出。一般以不超过20个汉字为宜。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：“情绪低、失眠5年，大量饮酒3年，抽搐1周”。四、现病史

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：

1、发病情况。包括发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能病因或诱因。（1）发病的时间、地点。应当努力询问确切发病时间，应具体年份或月份。（2）发病缓急（起病形式）。症状可疑到明显2周内为急性起病；2周至3个月为亚急性起病；3个月以上为慢性起病。（3）前驱症状。询问有无异常的言语、动作及性格改变等。（4）可能的病因或诱因。可能的病因包括是否存在高热、昏迷、中毒、脑外伤、癫痫、吸食毒品、犬咬伤等。可能的诱因包括是否存在应激相关事件；注意从事的工作环境与发病有无关系；避免病史叙述人的主观臆断，如“可能是因××引起”。

2、主要症状特点及其发展变化情况。按精神异常发生的先后顺序描述主要症状表现、性质、持续时间及程度。应客观、具体、详细记录病情表现。要注意病程的连贯性，病程特点是发作性、阵发性，还是持续性，缓解期间具体表现，是否恢复到病前水平。

3、伴随症状及鉴别症状。记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

4、发病以来诊治经过及结果。记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物名称、剂量及效果。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。多次住院患者，如诊断一致，应仔细描述初次和末次住院的情况，如既往诊断不一致，则需分段描述每次住院情况、诊断情况、用药情况及对哪些药物效果较好，每次预后如何，在家时服药情况及社会功能恢复如何。患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,绝不能主观臆断。凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。询问记录现病史应注意尽量详细的描述横向、纵向情况。

5、发病以来的一般情况。简要记录患者发病后的睡眠、饮食、大小便、体重、生活自理能力等情况。五、既往史

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。内容包括：既往一般健康状况。系统回顾幼时至今有无严重躯体疾患。按发生的时间顺序记录诊断、治疗、转归情况，重点了解神经系统疾病（脑外伤、脑肿瘤、脑炎、高热惊厥、抽搐昏迷等）和传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。如患两种精神障碍，两者之间明确无相关性，可写在既往史，否则应写在现病史。六、个人史

个人史指从母亲妊娠期到发病前的生长发育情况、生活经历、性格特点、健康状况等。应详细记录与现病史关系密切的重点项目。如儿童患者，儿童期的生长发育史、家庭环境应具体详尽描述。

1.妊娠和出生情况。个人在同辈中排行；母孕期情况；是否足月顺产；出生、居留地，应注意疫源地和地方病流行区。

2.生长发育情况。儿童期生长发育情况（是否发育过早/过迟；说话、走路时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、胆小等）；并说明情况。

3.主要生活经历。教育情况：受教育年龄，教育方式（公立/私立，寄宿/走读）、学习成绩如何、喜欢哪些科目，道德品质表现（经常逃课等），学习能力如何等。职业状况：参加工作的年龄；职业、工种、工作环境；工作能否胜任；如有无经常与有毒有害物质接触史；依年代顺序排列其职业变动的情况，说明变动的原因（客观需要还是主观不能适应）等。

4.病前性格。在描述病前性格时，应当详细说明，重点突出刻画出人的形象。人际关系：家庭关系（依赖、依恋）；朋友关系（多/少、同性/异性）；同学/同事/邻里关系（融洽/紧张）。性格特点：活泼开朗、孤僻少语、敏感多疑、争强好胜、悲观自卑、固执保守、心胸狭窄、脾气暴躁、自我中心等。习惯、兴趣爱好及信仰：有哪些生活习惯及兴趣爱好，是否有宗教信仰。不良嗜好：精神活性物质使用史，包括食物、酒精、烟草、药物、麻醉药品和毒品等，重点记录饮食规律及摄入量。有无冶游史。

七、月经史、婚姻史、生育史

1.月经史（女性）。记录初潮年龄、月经量、颜色，是否规律，有无血块、痛经，末次行经时间，对月经的态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况等情况。格式如下：

2.婚姻史。记录已婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况；恋爱方式（经人介绍/自由恋爱）；是否近亲结婚；离异、分居、丧偶及其原因和时间；婚姻关系（夫妻关系、婆媳关系）。

3.生育史。女性生育情况按下列顺序记录：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1，子女健康状况如何；男性生育情况记录子女数量及健康状况如何。

八、家族史

两系三代家庭成员中有无精神障碍疾病史（包括癫痫、精神发育迟滞）；有无与遗传有关的疾病；有无近亲婚配；死亡者应注明死因及时间。家族史阳性者，必须写明与患者的关系，应描述其主要表现、诊断、治疗、转归情况，诊断不明的，则描述具体表现。

九、体格检查

1.记录原则：应当按照系统循环进行书写，以免遗漏；应注意患者常因精神症状的影响而疏忽自身躯体疾病的不适，故须认真准确进行检查；注意合作程度及其他相关体征；重视神经系统检查。

2.内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

3.记录格式：可使用统一的体检表或整体段落式书写，具体内容参照《河北省病历书写基本规范（2013年版）》。

十、

精神检查（合作）

1.一般表现。

1.1.意识状态：意识清晰度和意识范围有无改变，接触是否合作，对医生和周围其他人的交往情况，谈话能否唤起患者注意，对问题能否理解，应答速度和记忆有无改变等，并结合表情作出判断。

1.2.定向力：进一步验证患者有否有意识障碍，通过时间、地点、人物定向能力综合判断，包括自我定向。具体内容可使用问答式记录。

1.3.仪态服饰：包括外貌、衣着、修饰、步态。如何入院，年貌是否相符，有无奇装异服，特殊打扮，整洁或是邋遢，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。

1.4.态度举止：安静、兴奋、少语、迟缓、紧张、敌对、敏感等。对周围环境的态度：是否适应现实环境，对周围事物是否关心。

1.5.日常生活：日常生活能否自理（洗漱、穿衣等情况，女性注意询问经期情况），饮食情况，二便情况，睡眠情况。

2.认知活动。对有诊断意义的精神症状，应当使用问答式清晰记录，也可进行描述性记录。

2.1.感觉：重点询问有无感觉增强、感觉减退、感觉到错及内感性不适。

2.2.知觉：通过询问患者，主要记录有无错觉、幻觉与感知综合障碍。

2.2.1.错觉：按各种不同感觉器官可分为错听、错视、错嗅、错触等。应记录类别、内容、出现的背景（如疲劳时），出现时间，持续时间，出现频度，患者反应，当时的意识状态。

2.2.2.幻觉：按各种不同感觉器官可分为幻听、幻视、幻味、幻触、幻嗅等。应记录幻觉类型，具体内容、出现频度、强度，幻觉性质，清晰度如何，出现时间，持续时间，出现时患者的反应及对情绪和行为的影响，与其他精神症状的关系。如下：

问：近来，最近一个月有没有看到、闻到或尝到实际不存在的形象、气味或味道？

答：没有。

问：最近一个月有没有看到实际不存在的人或小动物或形象？这些景象或场景是否活动，其内容是否改变？看到的是整体还是一部分？

答：没有。

问：你是否在周围没有人时听到有什么声音？

答：是。能听到，周围看不见人。

问：说话的声音是一个人还是许多人？是男人的声音还是女人的声音？

答：很多人，有男有女。

问：声音来自何处？内容是什么？

答：就是听到的，不知道从哪里来的，都是说我坏话的，议论我的，

问：在什么情况下出现、出现的时间？多长时间出现一次？持续多长时间？

答：白天就经常能听到，刚才就有，每次说的时间不一定。

问：你怎么看待这事情呢？

答：我特别生气，为什么老是说我坏话啊，我想找他们理论理论。

2.2.3.感知综合障碍：应记录类型，有无视物显大症、视物显小症、视物变形症，有无自身躯体结构方面、周围环境改变、时间与空间方面的感知综合障碍，出现的时间、性质、频度；出现时患者的反应及对情绪和行为的影响，与其他精神症状的关系。

2.3.思维障碍：通过与患者直接交谈，重点记录患者的思维联想过程和思维内容有无异常，对有诊断意义的精神症状，应当使用问答式清晰记录，也可进行描述性记录。

2.3.1.思维联想障碍：应描述思维联想活动中语量、语速及语调的变化，有无思维迟缓、思维贫乏、思维奔逸。描述思维联想连贯性的变化，语言是否通畅连贯，主题是否明确、重点是否突出，与思维内容有无内在联系。有无思维云集、思维中断、思维破裂。描述思维活动形式的变化，有无重复言语、模仿言语、持续言语、刻板言语。描述思维逻辑方面的变化，有无语词新作及逻辑倒错等。

2.3.2.思维内容障碍：有无超价观念，强迫观念及妄想。如有妄想，应记录类型，详细描述其具体内容，性质、强度、持续的时间，涉及范围，其系统性、易变性、荒谬性，与精神因素的关系，对患者的情感、行为的影响及其他精神症状之间的关系。如下：

问：你叫什么名字？

答：“我叫张X民，民拥军，人民群众心连心。”

问：你是做什么工作的？答：我爱我的工作，人人都爱科学，学习文化知识，国富民强，走社会主义道路。”问：你有没有感觉到周围的人背后在谈论你？答：有，他们总在背后对我指指点点的，说我的坏话，我在路上走，就有一群人背后说我，吐痰就是针对我的。问：你有没有从电视、网络、报纸等途径得到特殊的信息？答：电视上、网上都在含沙射影的攻击我，最近电视台经常有。问：有没有人故意为难你或想伤害你？答：有，好多人都在监视我，到处都有监视器，他们想整死我。问：你是否曾感觉到其他人或外界的东西在控制你？答：有，有人用无线电遥控我，晚上控制我不让我睡觉。

2.4.注意障碍：应描述注意强度障碍：有无注意增强、注意减弱。注意稳定性障碍：有无注意转移、注意涣散、注意固定。注意集中性障碍：有无注意狭窄、注意缓慢。

2.5.记忆障碍：通过询问近期发生的生活事件，回忆早期的事件，复述周围人员姓氏或顺读数字，记录瞬时记忆力、远近记忆力情况。应描述记忆量方面的障碍：有无记忆增强、记忆减退、遗忘。记忆质方面的障碍：有无错构、虚构、潜隐记忆、似曾相识症、旧事如新症等。

2.6.智能障碍：可根据患者的文化水平及受教育的情况适当提问，包括一般常识、专业知识、计算力、理解和判断力。包括询问一些重大节日、重大的事件等；根据文化程度及特长进行专业知识的询问；进行100-7的连续运算，一直减到不能再减为止，或者进行日常生活中如买菜等简单计算问题；通过解释成语、指出某些事物的异同点进行判定。如：解释亡羊补牢的含义；夏天为何穿浅色衣服；苹果与香蕉的异同等。

2.7.自知力：包括自知力完整，自知力不全（部分），自知力缺乏（丧失）。

2.7.1.自知力完整：患者承认自己有精神疾病，能详细描述病态表现，对病情能正确的分析和批判，有求治要求，对今后的工作、生活、学习有一定的打算。

2.7.2.部分自知力：患者虽承认自己有精神病，但只对部分精神症状有正确认识。

2.7.3.自知力缺乏:患者否认有精神异常，对自己的精神状态不能正确认识，拒绝治疗。

2.8.情感活动：应重点记录患者精神活动中居于优势地位的情感变化。情感的性质和强度方面：有无情感迟钝、情感高涨、情感低落、情感淡漠、情感倒错、欣快、幼稚、抑郁、苦恼、绝望、焦虑、惊慌、恐惧、愤怒、易激惹等。情感的协调性与稳定性方面：有无病理性激情，强制性哭笑，哭笑无常，情感失禁等。情感活动与其他精神活动是否配合，对周围事物是否有相应的情感反应，自我评价如何。

2.9.意志、动作和行为：有无意志减退或病理性意志增强，有无动作、行为的增多或减少、违拗作态、被动服从，戏虐行为、有无模仿、持续、刻板、强迫性动作、冲动攻击行为等。有无本能活动（食欲、性欲）减退、增强或异常、意向倒错。有无奇特、怪异的动作行为、持续姿势、蜡样屈曲或木僵等。动作、行为与周围环境有无密切联系，与其他精神活动的协调程度等。

十一、精神检查（不合作）

1.一般表现。

1.1.意识状态：可以从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。

1.2.定向力：通过患者的自发言语、生活起居及对接触医护人员的反应情况来分析。

1.3.姿态：患者进入病房的方式，姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。

1.4.日常生活：日常生活（饮食、二便）是否自理，仪表着装整洁如何，睡眠情况、拒食患者对鼻饲、输液的态度，女性能否主动料理经期卫生。

2.对周围环境的反应。周围事物能否引起患者的注意、与其他患者的关系、对医护人员的态度如何、对治疗是否合作等。

3.言语与书写。有无自语、缄默少语，有无点头、摇头动作，有无欲言又止等，对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，有无模仿、刻板及持续性言语，有无对空谩骂、大声吵闹、学动物鸣叫等。对缄默不语的病人能否书写，用手势和表情示意。

4.面部表情和情感反应。面部表情是平静、还是淡漠、愁苦、呆板、警惕、茫然、惊恐、焦虑，这些表情与周围环境有无联系，当谈及个人的私事、家庭、生活、工作或某种精神因素时有何变化和反应，家属探视患者时有何情感反应。在无人时患者是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问患者有关内容时，有无情感流露。对木僵病人给予外界意外刺激（如强光、语言刺激时）有无情感反应。

5.动作和行为。有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的接触有无不同。

十二、辅助检查

指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。

十三、病历小结及分析

1.病历小结。指对病历内容的系统回顾及概括总结，应简明扼要、重点突出。一般包括：年龄、性别、文化程度、病史要点、既往史、个人史、家族史、药敏史、体格检查、精神检查、辅助检查，本次检查发现的精神症状要用医学术语描述。不遗漏阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，最终能反映基本病情，以提示诊断的依据，不能直接复制首次病程记录。

2.分析。主要包括病例特点（发病基础、发病诱因、起病形式及病程、精神症状、家族史及必要的辅助检查结果等）、诊断依据、鉴别诊断和初步诊断。分析过程中，应提炼出疾病诊断的有力证据，有关结论要有充分可信资料予以解释。疾病诊断要严格按照现行的分类和诊断标准及等级诊断原则。注意分析时要避免以偏概全，应对各种因素进行综合考虑，作出全面的解释。十四、诊断。

诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。1.初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上不能诊断为待诊，可以给状态诊断，其职称为住院医师及以上资质。入院时的诊断一律写“初步诊断”，写在入院记录末页中线右侧。2.