ICU中的应激性黏膜病变-(SRMD)pocketingslides

ICU中的应激性黏膜病变(SRMD)阿斯利康医学信息沟通专员何枣阿斯利康医学信息沟通专员何枣应激性黏膜病变(SRMD)应激性黏膜病变（StressRelatedMucosalDisease,SRMD):应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续过程ClinicalTherapeutics2004;26:197-213.LabInvest1971;25:491–502AACNAdvancedCriticalCare2007;18:119-28ClinicalTherapeutics2004;26:197-213.应激性黏膜损害应激性溃疡SRMD在ICU的发病率SRMDIncidence%进入ICU24小时内内镜发现有胃十二指肠或上消化道损害的证据75-100显性出血（定义为咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血，或黑便伴/不伴血红蛋白或血细胞压积的变化）6临床上显著出血（定义为胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如，血液动力学损害，需要输血，需要外科手术）2-6CriticalCareNurse2006;26(1):18-29.NEngJMed1974;291:925-929AnnInternMed1985;103:173-177.GastrointestEndos1987;33:151JAMA1996;275:380-314.NEngJMed1994;330:377-381AnnInternMed1994;121:568-575.AmJMed1984;76:623-630SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001多种疾病均可导致SRMD的发生，ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:MODS/MOF严重烧伤重型颅脑外伤严重心理应激全身严重感染休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术心脑血管意外SRMD应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制

SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.重症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究

（theCanadianCriticalCareTrialsGroup进行的具有里程碑意义的危险因素研究）研究结果提示机械通气患者的出血危险性是非机械通气患者的25.5倍单因素回归分析MartinLF,etal.SRMDrgery.1980;88:59p<0.005应激状态下胃内pH＜4与溃疡发生率020406080100胃蛋白酶最大活性(%)胃液

pH43210应激性溃疡出血时升高胃内pH并维持＞6是

非静脉曲张性上消化道出血止血的关键所在李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44GreenFW,etal.Gastroenterology.1978;74:38-43控制胃内pH值是SRMD防治的关键因素之一胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001不同抑酸剂对胃内酸度控制比较ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16%pH88.5%51.8%44.3%32.6%洛赛克®首剂负荷剂量+8mg/h静脉滴注洛赛克®首剂负荷剂量+40mg/6h静脉推注雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注雷尼替丁100mg/6h静脉推注***洛赛克®和H2RA24h胃内pH>6时间比较与洛赛克®静脉滴注相比，*P=0.003,**P=0.014NetzerP,GaiaC,SandozM,etal.AmJGastroenterol.1999;94(2):351-7.第一天胃内pH>6时间百分比预防SRMD的获益---明显降低出血发生的危险

洛赛克预防治疗降低出血的疗效显著优于H2RA临床重要出血发生率%P=0.013DigestiveDiseasesandSciences1997;42:1255-1259,AmJHealth-SystPharm1999;56:347-379多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过60％，洛赛克的疗效显著优于H2RA洛赛克®针剂有效治疗剂量显著降低

溃疡性出血内镜治疗后的再出血率治疗后3天内治疗后7天内治疗后30天内P<0.001P<0.001P<0.001LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.再出血率中位住院时间（天）洛赛克®有效治疗剂量(n=120)安慰剂(n=120)洛赛克®有效治疗剂量显著缩短住院时间P=0.006LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.输血单位数LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.洛赛克®有效治疗剂量(n=120)安慰剂(n=120)2.7±2.53.5±3.8P=0.04洛赛克®有效治疗剂量显著减少输血需求洛赛克®针剂适应症更广泛适应症注射用洛赛克®国产奥美拉唑钠注射用潘托拉唑预防应激性粘膜病变＋－-消化性溃疡出血＋－-十二指肠溃疡＋＋＋胃溃疡反流行食管炎注射用洛赛克针剂说明书，国产奥美拉唑钠，泮托拉唑说明书用法用量应激性粘膜病变预防：40mgq12h,维持5-7天胰十二指肠术后预防：40mgq8h,维持5-7天肝门胆管癌术后预防：40mgq8h,维持5-7天胆肠吻合术后预防：40mgq8h,维持5-7天肝癌切除术后预防：40mgq8h,维持5-7天出血性消化性溃疡止血：80mg静脉推注+8mg/h持续静脉微泵泵入72h1.中华医学杂志2002年7月25日第82卷第14期NatlMedJChina,July25,2002,vol82,No.14小结SRMD是ICU中的常见疾病可以导致出血、穿孔甚至死亡预防应激性溃疡疗效可靠－40mgq12h可以升高并维持24h胃内pH>4的时间达21小时,满足应激性粘膜病变预防的要求治疗上消化道出血疗效明确－治疗剂量可以有效提高并维持胃内pH>6时间达到20小时，符合UGB的治疗要求适应症广泛－消化性出血和预防应激性粘膜病变二大适应症卓越胡安全性－250万人次的临床使用经验,良好的安全性,对孕妇,胎儿/新生儿均可使用Thankyou!急诊患者转运交接转运的目的

为了使患者得到更好的、专科的治疗，早日康复出院。一般患者安全转运制度1.转运前（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。一般患者安全转运制度（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。（4）妥善处理动静脉管路。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）（5）可靠固定引流装置。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）一般患者安全转运制度2.转运中（1）注意保暖。（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。一般患者安全转运制度3.转运后交接（1）确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。（4）交接患者存在的关键问题。（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全转运制度（6）皮肤情况：伤口、压疮。（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病历等）。危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

2．医生应评估患者病情，以判断患者：（1）是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运：①心跳、呼吸停止②有紧急气管插管指征，但未插管③血液动力学极其不稳定，但未使用药物（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。危重患者安全转运制度

3．转运患者前按需要做好以下准备：（1）氧气枕（2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路（3）心律和血压监测仪器（4）指脉搏血氧饱和度监测（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药（6）型号合适的简易人工呼吸器危重患者安全转运制度

4．转运方在转运患者前，应通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。5．如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6．转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

1.急诊患者需住院治疗时，护士根据住院证信息，电话与相关科室联系，并告知入院患者的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

2.接收科室接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据患者情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、吸氧装置、吸引装置等）并检查设备的性能状况，主动迎接检查患者。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

3.急诊科建立《患者转运交接单》，详细记录患者姓名、性别、年龄、诊断及病历资料。4.急诊科医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，不能间断治疗和抢救。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

5.急诊科医务人员与接收科室医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、抢救经过、所作检查及结果，目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院