5-评估哮喘控制的方法和导致哮喘难以控制的危险因素1023

评估哮喘控制的方法及

导致哮喘难以控制的危险因素第四军医大学西京医院吴昌归本讲内容评估哮喘控制的方法哮喘控制的目标可用于临床评估哮喘的工具哮喘控制的临床评价指标哮喘临床控制的标准哮喘控制的评估方法及应用哮喘控制测试导致哮喘难以控制的危险因素2医生未能正确掌握GINA要求的规范化治疗患者对哮喘缺乏了解依从性不够期望值过低吸入糖皮质激素使用不足导致哮喘控制不理想的原因3治疗是为了达到疾病的“控制”很多慢性疾病都有非常明确的治疗目标并以“这些数据”为量化标准高血压 血压140/90mmHg或更低糖尿病 HbA1c7%或更低脂肪代谢紊乱 LDL<100mg/dl慢性疾病治疗的目标4GINA20065哮喘治疗策略

GINA推荐阶梯式药物治疗控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施降级升级哮喘控制调查问卷AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)1经过有效性验证，尤其适用于临床试验哮喘控制测试AsthmaControlTest(ACT)经过有效性验证，适用于临床监测30秒哮喘控制测试30-secondasthmacontroltest2未经过有效性验证RulesofTwo3未经过有效性验证RoyalCollegeofPhysicians(RCP)4

未经过有效性验证

1Juniperetal.EurRespJ1999;2

CanadianThoracicSociety2001;3BaylorHealthCareSystem,Dallas,USA;4BritishThoracicSociety1990目前可用于临床评估哮喘的工具6强调哮喘控制为主要治疗目标GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20067哮喘治疗的目标任意一周内出现1次†任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征<80%预计值或个人的最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)1次或1次以上/年*无急性发作2次以上/周无(2次或2次以下/周)需缓解剂/急救治疗任一无夜间症状/夜间觉醒任一无活动受限2次以上/周无(2次或2次以下/周)日间症状未控制部分控制

(任意一周内满足任一标准)

控制(所有以下标准)特征任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次急性发作即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20068哮喘控制水平没有哮喘“控制”的金标准不同的医师和患者对哮喘“控制”内涵的理解可能不同仅依据症状来评估疗效是不客观和不可靠的肺功能和症状之间有时相关性欠佳GINA的控制目标是采用复合性的指标来进行判断我们为什么需要“哮喘控制测试”？9主要指标：日间哮喘症状夜间症状按需使用β2受体激动剂哮喘加重肺功能检测（FEV1、PEF、PEF变异率）等。其他指标：无哮喘症状日哮喘控制日活动受限和生活质量等。10哮喘控制的临床评价指标有以下方法：间接血Eos绝对值ECP白三烯E4

测定。直接诱导痰炎症细胞呼出气NOBALF支气管粘膜活检。目前认为：痰Eos计数是最可靠的反映气道炎症的方法。

11评价哮喘控制的实验室指标无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention200612哮喘临床控制患者医生社会负担哮喘控制哮喘研究人员13没有白天症状没有晚上症状没有哮喘恶化(急性发作)改善生活质量患者监测指标主要指标：日间哮喘症状、夜间症状、按需使用β2受体激动剂等。其他指标：无哮喘症状日、哮喘控制日、活动受限和生活质量等。

14哮喘的控制：患者角度没有白天症状没有晚上症状没有哮喘恶化(急性发作)改善生活质量正常的肺功能正常的气道反应性监测指标主要指标：日间哮喘症状、夜间症状、按需使用β2受体激动剂、哮喘加重和肺功能检测（FEV1、PEF、PEF变异率）等。其他指标：无哮喘症状日、哮喘控制日、活动受限和生活质量等。

15哮喘的控制：医生角度医生控制潜在的气道炎症改善气道重塑哮喘科研人员监测指标：除FEV1.0

、PEF外，有以下方法：间接：血Eos绝对值、ECP、白三烯E4

测定。直接：诱导痰炎症细胞、呼出气NO、BALF、支气管粘膜活检。目前认为：痰Eos计数是最可靠的反映气道炎症的方法。16哮喘的控制：哮喘研究人员控制改善良好控制完全控制(~40%)(~40%)(~20%)BatemanEDetal.AJRCCM2004哮喘控制17GOAL研究证实80％患者可达到

哮喘控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma，2006哮喘临床控制1819适用于：所有被确诊为哮喘，处于哮喘治疗和随访阶段的患者使用方法：至少每四周进行一次测试20ACT不仅可以运用于临床研究，还可以在临床工作中推广，尤其适用于基层医疗机构ACT有助于临床医生评估患者的哮喘控制水平，同时也可用于患者哮喘控制水平的自我评估GINA已将ACT正式列为长期监测哮喘控制水平的有效评估工具2006年GINA：

ACT是监测哮喘控制水平的有效评估工具212006GINAACT可作为肺功能检测的补充，使临床医生能够有效评估患者的哮喘控制水平ACT有助于促进医患双向交流，使临床医生和哮喘患者之间形成一个共同探讨哮喘病情的平台ACT便于长期监测患者哮喘控制状况，提高患者的顺应性，并建立哮喘长期控制目标22ACT对于临床医生的意义哮喘控制测试是一个哮喘评分工具，来量化评定哮喘控制水平，而哮喘患者只需要简单回答5个问题即可

－低于20分=未控制

－20-24分=良好控制

－等于25分=完全控制使病人能通过简明扼要的问题更加开放坦诚地与医生讨论哮喘的治疗已经证实与肺功能检测和专科医师评价的一致性哮喘控制测试：总结－三个关键23

ACT适用于

所有被确诊为哮喘，处于哮喘治疗和随访阶段的患者24ACT的适用人群

哮喘患者至少每四周进行一次ACT测试25ACT的使用方法患儿评估今天你的哮喘怎么样?当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题?你会因哮喘而咳嗽吗?你会因为哮喘而在夜里醒来吗?家长评估在过去的4周里,您的孩子有多少天有哮喘日间症状?在过去的4周里,您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?在过去的4周里,您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来?儿童哮喘控制测试（ACT）26中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011绝大多数患者经药物治疗可实现哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平应在以患者哮喘控制水平为基础的一个连续循环过程中调整治疗长期管理是提高哮喘控制水平的关键27依从性差呼吸道感染上气道病变环境致喘因素药源性胃食管反流社会和心理因素烟雾暴露肥胖导致哮喘难以控制的危险因素28不按书面治疗方案的剂量、疗程用药不能客观、正确地评估和监测自己的病情不能正确使用药物吸入装置不能定期来医院复诊擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的“验方”29依从性差药物的使用使用吸入剂有困难药物剂型复杂害怕、或发生不良反应费用非药物因素不理解、缺乏信息低估病情的严重程度对疾病的态度文化因素缺乏沟通影响哮喘患者治疗依从性的因素30

第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂

按需使用速效2激动剂

治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.31环境中致喘因素：过敏原（尘螨、花粉、霉菌和动物皮毛等）、病毒感染、刺激性气体、烟草烟雾、药物和工作场所的致喘因素等避免环境中致喘因素的接触，可预防哮喘发生和急性发作，改善哮喘控制、减少对治疗药物的需求GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.环境中致喘因素的接触32包括药物过敏对某种药物产生不耐受或变态反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者3%～5%对阿司匹林过敏药物反应指某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括β受体阻滞剂（阻滞β2受体）、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药（NSAID）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等33药源性英国的一项调查发现，较贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高；美国调查过敏性哮喘患病率的研究发现，低收入哮喘患者住院率、死亡率更高情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。哮喘患者可产生一系列紧张、焦虑、悲观、抑郁等消极情绪，应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平难治性哮喘患者通常有某些共同的心理特征如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，更有甚者强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还可以涉及到患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会34社会和心理因素吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治哮喘的重要原因吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更严重，发作次数更多、肺功能减退更快吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素反应降低35烟雾暴露谢谢！常用止血包扎方法

院前急救总的任务：

是维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少伤残率院前急救的原则：1、先救治后运送2、先重伤后轻伤3、急救与呼救并重4、先排险后施救5、救治、监护与转运的一致性院前急救的原则：6、先复苏后固定7、先止血后包扎8、争分夺秒，就地取材9、保留并低温保存离断的肢体或器官。现场伤员的分类与标记：第一急救区红色：伤情严重，危及生命者第二急救区黄色：严重，但无危及生命者第三急救区绿色：受轻伤者，可以自己行走第四急救区黑色：死亡伤病员常用急救止血方法指压动脉止血法直接压迫止血法（加压包扎）止血带止血法

指压止血法用一定的力量将动脉压在骨骼的浅面，压扁血管以达到压迫止血的目的。减少出血，不能完全止血，只能短时间控制大出血，应尽快改用其他方法。指压止血法常用压迫点：面动脉、枕后动脉、尺桡动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉等。直接压迫止血法（加压包扎止血法）抬高受伤部位；无菌敷料覆盖伤口直接压迫5分钟；继续出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血带止血法一般用于控制四肢出血，但损伤大、急性肾功能不全等严重并发症；止血带压迫静脉血管，有时会使得出血增多，肢体肿胀，不常规使用，只作为控制；止血带止血法扎止血带部位：一般在出血部位的近端，尽量靠近伤口，以减少缺血范围；上臂的中下1/3处忌扎止血带，以免损伤桡神经；前臂、小腿不宜上止血带，因为有两根骨头，使血液阻断不全。止血带止血法常用的止血带止血法:

橡皮管止血带止血法卡式止血带止血法三角巾止血带止血法止血带止血法用毛巾或纱布加以衬垫，左手拇指、食指、中指夹住止血带一端，右手将止血带另一端绕伤肢两圈，再用左手食指、中指夹住止血带拉出，形成一个v字形的方法。当出血停止，远端摸不到动脉搏动，就达到止血目的，最后将时间标签放在身体的明显部位，写上上止血带时间和放松时间。止血带止血法注意事项：选择有弹性的