46子宫内膜异位症和子宫腺肌病

2023/6/19子宫内膜异位症与子宫腺肌症2023/6/19定义(definition)子宫内膜异位症(endometriosis，EM)：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫腺肌病(adenomyosis)：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层2023/6/19第一节子宫内膜异位症2023/6/19发病率(incidencerate)好发年龄：25～45岁生育期妇女发病率：10％～15％普通妇科手术中发现：30％以上合并不孕症：84％患内异症妇科常见疾病！！2023/6/19发生部位异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带：76％子宫直肠陷凹：70％卵巢：55.2％2023/6/19病因(etiology)——theoriesEM子宫内膜种植学说体腔上皮化生淋巴及静脉播散学说免疫学说2023/6/19病理变化(pathology)异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖)→周围纤维增生粘连→紫褐色斑点或小泡→紫蓝色结节或包块2023/6/19子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段好发部位！！病理变化(续)2023/6/19卵巢巧克力囊肿异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内直径多5～6cm，有时可≥20cm约50%累及双侧卵巢病理变化(续)2023/6/19色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。腹膜病变病变形态多样性！！病理变化(续)2023/6/192023/6/19镜下子宫内膜腺体内膜间质细胞——找到少量即可确诊出血——红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜病灶中可见病理变化(续)2023/6/19临床表现(clinicalfindings)1.症状Pain：疼痛

Infertility：不孕Paramenia：月经失调Othersymptom其它症状2023/6/19

疼痛——性质和部位具有多样性特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。临床表现(续)2023/6/19不孕发病率：约30％～50％

“全方位”干扰：干扰排卵、受精、受精卵着床…盆腔解剖结构异常盆腔内微环境改变月经失调卵巢功能异常临床表现(续)2023/6/19EMT与不育—前列腺素学说内膜异位症异位病灶异位病灶脱落巨噬细胞PGF2α抑制排卵促使黄体溶解影响输卵管蠕动增加子宫收缩妨碍孕卵着床不育或早期流产2023/6/19EMT与不育—自身免疫学说内膜异位灶出血巨噬细胞吞噬精子吞噬内膜分离抗原决定簇精子数激发自身免疫反应不育或流产IgG、IgAC3、T淋巴细胞免疫活性免疫排斥受精卵破坏内膜细胞抗着床不育或早期流产2023/6/19EMT与不育—内分泌学说应激内膜异位灶神经内分泌功能失调刺激腹膜神经传导PRL影响卵巢LH受体合成与维持卵泡对LH反应迟钝直接抑制E2、P分泌通过多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中E2、P卵泡不破裂对内膜细胞抑制力降低LUF内膜异位症不育不排卵2023/6/19发生率：15～30%经量增多，经期延长，经前点滴出血与无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤月经失调临床表现(续)2023/6/19其他大便困难卵巢巧克力囊肿破裂伤口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、肠道、膀胱——周期性咯血、便血、血尿……临床表现(续)2023/6/192.体征子宫后倾，活动受限/固定；宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；盆腔包块：卵巢巧克力囊肿外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节临床表现(续)2023/6/193.辅助检查1）B型超声检查：2）CA125值测定：≥35kIU／L3）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定：4）腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准5）病理检查：明确病灶性质2023/6/19诊断(Diagnosis)初步诊断：生育年龄妇女痛经、不孕病史妇查：子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节确诊：腹腔镜检或开腹探查2023/6/19鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤2.盆腔炎性包块3.子宫腺肌病4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期2023/6/19子宫内膜异位症恶变发生率0.7%～1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌；卵巢异位囊肿>10cm或明显增大趋势；绝经后又复发；疼痛节律改变；血清CA125过高（>200kIU/L）；影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。2023/6/19临床分期1985年美国生殖学会（AFS）分期法：Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(轻型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分2023/6/19治疗根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无症状或轻——随访、期待疗法有生育要求——药物/保留生育功能手术年轻重度——保留卵巢功能手术；症状和病变均严重——根治性手术。个体化！2023/6/191.随访观察适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。年轻要求生育者——促使尽早受孕。轻微痛经——前列腺素合成酶抑制剂。随访——每半年一次，并作妇科检查。治疗(续)2023/6/192.药物治疗禁忌症：盆腔包块较大而性质不明肝功能异常机制：性激素抑制排卵→较长时间闭经→痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。治疗(续)2023/6/19药物种类1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者2）单一孕激素3）达那唑(danazol)4）孕三烯酮(gestrinone)5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

治疗(续)2023/6/191）口服避孕药假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。内膜萎缩、缓解痛经、减少经量轻度痛经，暂无生育要求者口服避孕药l﹟qd×6～12月药物治疗(续)2023/6/192）高效孕激素使子宫内膜脱落和萎缩晚期无生育要求有手术禁忌证者。常用甲羟孕酮20～40mg/d，连续6个月若出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停药数月后月经恢复，痛经缓解药物治疗(续)2023/6/1917a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激素↓→内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育用法：月经第1天开始，200～800mg/d，连服6～9个月。停药后4～6周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。副反应：男性化体征。肝功能损害者不用。3）达那唑药物治疗(续)2023/6/194）孕三烯酮又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。复发率：12%～17%。药物治疗(续)2023/6/19长期连续使用→垂体受体被耗尽→卵巢激素↓→绝经，称为“药物性卵巢切除”疗效与达那唑相近，可缓解痛经。副反应：雌激素过低症状和骨质丢失。用药3个月以上——给予“反加疗法”(add-backtherapy)——维持E2(20～60pg/ml)5）促性腺激素释放激素类似物药物治疗(续)2023/6/193.手术治疗手术指征：附件包块、疼痛、不孕手术方法：经腹手术腹腔镜手术手术方式：保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术治疗(续)2023/6/19手术前用药：用2～3月使异位灶缩小、软化术后用药：用药2～3月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发4.药物与手术联合治疗治疗(续)2023/6/195.促进生育妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少治疗(续)2023/6/19预防(provention)1.防止经血逆流：2.避免医源性引起内异症：剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术。2023/6/19中医病名

中医学文献中没有“子宫内膜异位症”的病名记载，但在“痛经”、“癥瘕”、“不孕症”等病症中有类似症状的描述。2023/6/19中医病因病机主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）病位：下焦，胞宫、胞络为病2023/6/19经期、产后失于调摄多产、房劳、堕胎邪毒乘虚而入寒凝血瘀热结血瘀湿热瘀阻经期、产后余血未净–留滞成瘀手术创伤胞宫、胞脉、冲任–络伤血溢蓄瘀肾主一身正气，肾虚气行无力病久瘀重–耗气伤血气虚血瘀瘀血留滞–阻碍气机七情所伤–肝失疏泄气滞血瘀血瘀是子宫内膜异位症的病理实质2023/6/19瘀阻冲任、胞宫、胞络–经行不畅–不通则痛–痛经瘀血阻滞冲任–新血不得归经瘀伤脉络–络伤血溢月经过多、延长、漏下瘀阻冲任、胞宫–胞脉受阻–两精不能相合–不孕血瘀日久–积结成症–癥瘕包块瘀久伤肾–肾亏冲任不足–胞宫盈溢失司–月经不调2023/6/19二、中医治疗一、辨证论治：要点：辨别寒热虚实；治疗原则以活血化瘀为主；结合月经周期不同时期及不同体质；辨病与辨证相结合。分型：气滞血瘀型寒凝血瘀型湿热瘀结型气虚血瘀型肾虚血瘀型痰瘀互结型2023/6/19中医辨证论治1．气滞血瘀证候经前、经行下腹胀痛、拒按，前后阴坠胀欲便，经血紫黯有块，块去痛减，腹中积块，固定不移，伴胸闷乳胀。舌紫黯有瘀点，脉弦涩。治法理气活血，化瘀止痛。方药膈下逐瘀汤（《医林改错》）。当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮乌药香附甘草若肛门坠胀、便结者加大黄化瘀通腑；前阴坠胀加柴胡、川楝子以理气行滞；盆块加皂角刺、三棱、莪术、穿山甲、血竭化瘀消癥；经量多夹块加炒蒲黄、槐花、茜草根以化瘀止血；疼痛剧烈加全蝎、地鳖虫、三棱、莪术以活血通络止痛。

2023/6/19中医辨证论治2．寒凝血瘀

证候

下腹结块，经前或经行小腹冷痛，喜温畏寒，疼痛拒按，得热痛减，经量少，色紫黯，或经血淋漓不净，形寒肢冷，面色苍白。舌紫黯苔薄白，脉沉紧。治法

温经散寒，活血祛瘀。方药

少腹逐瘀汤（《医林改错》）加三棱、莪术。。小茴香

干姜

肉桂

当归

川芎

赤芍

没药

蒲黄

五灵脂

延胡索

若恶心呕吐加吴茱萸、半夏以温中止呕；腹泻加肉豆蔻、藿香、白术；腹痛甚，肢冷汗出加川椒、制川乌、制草乌以温经活血；阳虚内寒加人参、熟附子、仙灵脾。

2023/6/19中医辨证论治3．湿热瘀结

证候

下腹结块，平时小腹隐痛，经期加重，灼痛难忍，拒按，得热痛增，月经量多，色红或深红，质粘，带下量多，色黄质粘味臭，或伴低热绵绵，或经行发热。舌质紫黯，舌边尖有瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉儒数或滑数。治法

清热利湿，活血祛瘀。方药

清热调血汤（《古今医鉴》）加黄柏、红藤、薏苡仁、三棱

丹皮

黄连

当归

川芎

生地

赤芍

红花

桃仁

莪术

香附

延胡索

若月经量多者，经期去三棱、莪术破血之品，加茜草炭、生地榆以凉血止血。2023/6/19中医辨证论治4．痰瘀互结

证候

下腹结块，婚久不孕，经前经期小腹挚痛，疼痛剧烈，拒按，平时形体肥胖，头晕沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质粘，无味。舌黯，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。治法

化痰散结，活血逐瘀。方药

丹溪痰湿方（《丹溪心法》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加海藻、昆布、贝母、三棱、莪术、水蛭、荔枝核、夏枯草。苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归桃红

红花

熟地

白芍

当归

川芎

若婚久不孕，输卵管不通者，加路路通、穿山甲以通络助孕。2023/6/19中医辨证论治5．气虚血瘀证候

经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡质稀，或婚久不孕，面色少华，神疲乏力，大便不实。舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉细无力。治法

益气化瘀。方药

理冲汤（《医学衷中参西录》）黄芪

党参

白术

山药

花粉

知母

三棱

莪术

生鸡内金

若腹痛甚加艾叶、小茴香、附片、干姜以温经止痛；血虚加鸡血藤以养血活血。2023/6/19中医辨证论治6．肾虚血瘀证候经行或经后腹痛，痛引腰骶，月经先后不定期，经行量少，色淡黯质稀，或有血块，不孕或易流产，伴头晕耳鸣，腰膝酸软。舌黯滞或有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。

治法

益肾调经、活血祛瘀

方药归肾丸（《景岳全书》）和桃红四物汤（《医宗金鉴》）加延胡索、三七。熟地山药山茱萸茯苓当归枸杞杜仲菟丝子桃仁

红花

当归

川芎

赤芍

熟地

若偏阳虚加仙茅、补骨脂、艾叶、肉桂；偏肾阴虚加地骨皮、鳖甲。2023/6/19以上各类证型中，如伴有肿块者，加软坚散结之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪术之类，或配合用大黄蛰虫丸口服治疗。软坚散结中药运用2023/6/19中药保留灌肠：常选用丹参、赤芍、牡丹皮、三棱、莪术、紫草根、延胡、川楝子、红藤、败酱草、白芷等。浓煎至100ml，保留灌肠，每日1次。对卵巢巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。中医外治法2023/6/19

三、其他中医疗法

1．体针取关元、中极、合谷、三阴交穴位，温针艾灸，每日1次，连续3次，每次留针20分钟。经前或经行期治疗。

2．耳针取耳穴子宫、内分泌、肝，用王不留行子敷贴穴位。每日多次按压刺激。

3．贴敷法常用红花、乳香、没药、泽兰、赤芍、丹参、当归、三棱、莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷下腹部。

4．下腹部丹参离子导入。2023/6/19（一）中药应用于子宫内膜异位症的适应症：轻中度子宫内膜异位症；久治不愈的内异症不孕；重度内异症。（二）中医药治疗发展：1．活血化瘀法及其研究；2．补肾祛瘀法及其研究；3．其它如单味中药。2023/6/19第二节宫腺肌病(adenomyosis)2023/6/19定义(definition)子宫腺肌病(adenomyosis)：是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层多发生于30～50岁经产妇半数合并子宫肌瘤15%合并盆腔子宫内膜异位症。2023/6/19病因(etiology)1.子宫肌壁创伤或慢性子宫内膜炎2.子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层3.高雌激素的刺激有关2023/6/19病理(pathology)子宫均匀增大，但很少超过12孕周大。1.弥漫型子宫腺肌病2.子宫腺肌瘤2023/6/192023/6/19镜下肌层内有子宫内膜腺体与间质异位内膜属基底层内膜对卵巢激素尤其是对孕激素不敏感异位腺体常处于增生期，仅偶尔见到局部区域有分泌期改变2023/6/19临床表现及诊断1.30岁以上的经产妇2.进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长3.子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著4.B-U：肌层中见到不规则回声增强。2023/6/19治疗1.手术切除子宫为主2.药物治疗：达那唑、雄激素、消炎痛类可缓解痛经高效孕激素和假孕疗法无效2023/6/19小结子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。好发于——生育期妇女，绝经后可萎缩。激素依赖性疾病、易复发常见症状——疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征——盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查——诊断的金标准治疗——药物-手术-药物2023/6/19思考题1.子宫内膜异位症大多数位于盆腔内，最常侵犯的部位是：

A.子宫骶骨韧带

B.输卵管

C.子宫直肠陷凹

D.子宫膀胱陷凹

E.卵巢2023/6/19

2.女，34岁，1-0-3-l，体健，近二年经来腹痛并有日渐加重趋势。妇检：左侧附件可及6cm×7cm之囊性肿块，张力高，推之不动，有粘连感，追问病史，一年前肿块仅4cm直径。考虑此肿块最可能为下列何种疾病：

A.卵巢恶性肿瘤B.慢性盆腔炎C.卵巢子宫内膜异位囊肿

D.结核性盆腔炎E.卵巢良性肿瘤思考题2023/6/193.下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特点：

A.多为原发性痛经

B.表现为继发性痛经进行性加剧

C.痛经与卵巢周期有明显相关性

D.痛经伴有肛门坠痛和性交痛

E.痛经常伴有大便次数增多思考题2023/6/194.关于子宫内膜异位症的治疗，根据病情采用不同的治疗方法中，下列哪项不考虑：

A.假孕疗法

B.假绝经疗法

C.周期性化疗

D.保守性手术

E.根治性手术思考题2023/6/19

题5~6

女，42岁，1-0-l-l，下腹疼痛，经来加重已多年，经期长，经量多，药物治疗无效。妇检：宫颈光，宫体后位，活动，增大如孕8周，左角结节状突起质硬，轻压痛。

5.下列疾病中首先考虑哪项诊断：

A.子宫肌瘤B.子宫腺肌病

C.子宫内膜异位症D.慢性盆腔炎

E.结核性盆腔炎2023/6/196.如果是子宫腺肌病，首先采用的治疗措施是：

A.药物对症治疗

B.假孕疗法

C.高效孕激素治疗

D.保留生育功能的保守性手术

E.子宫切除术保留双附件思考题2023/6/19END!常用止血包扎方法

院前急救总的任务：

是维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少伤残率院前急救的原则：1、先救治后运送2、先重伤后轻伤3、急救与呼救并重4、先排险后施救5、救治、监护与转运的一致性院前急救的原则：6、先复苏后固定7、先止血后包扎8、争分夺秒，就地取材9、保留并低温保存离断的肢体或器官。现场伤员的分类与标记：第一急救区红色：伤情严重，危及生命者第二急救区黄色：严重，但无危及生命者第三急救区绿色：受轻伤者，可以自己行走第四急救区黑色：死亡伤病员常用急救止血方法指压动脉止血法直接压迫止血法（加压包扎）止血带止血法

指压止血法用一定的力量将动脉压在骨骼的浅面，压扁血管以达到压迫止血的目的。减少出血，不能完全止血，只能短时间控制大出血，应尽快改用其他方法。指压止血法常用压迫点：面动脉、枕后动脉、尺桡动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉等。直接压迫止血法（加压包扎止血法）抬高受伤部位；无菌敷料覆盖伤口直接压迫5分钟；继续出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血带止血法一般用于控制四肢出血，但损伤大、急性肾功能不全等严重并发症；止血带压迫静脉血管，有时会使得出血增多