创伤性炎症对组织修复的有利作用

创伤（Trauma）

交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多多发伤多、复合伤多伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高创伤—“现代文明的孪生兄弟”

创伤占急诊病人的30%

创伤50%

以上由交通事故引起全国每年因交通死亡人数超过7万创伤占1~4岁儿童死亡率52%

国际上34岁以下人群中，创伤是第1

位死因创伤外科

逐步发展为一门独立的学科院前急救——创伤的诊断和急救技术创伤的定义、分类创伤的病理生理及其修复的特点

创伤的诊断与治疗原则浅部软组织创伤创伤（Trauma

）学习内容创伤的定义

创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。

机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍分类的目的创伤的分类

便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施便于资料的整理分析，有利于科学研究创伤的概念和分类创伤分类按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按伤情轻重

刺伤、切割伤挫伤、挤压伤擦伤、撕裂伤火器伤冲击伤按致伤原因分类创伤的概念和分类

颅脑伤胸部伤腹部伤肢体伤按受伤部位、组织器官分类创伤的概念和分类

闭合性创伤

开放性创伤

——受到不同程度的污染按伤后皮肤是否完整分类创伤的概念和分类常见的开放性创伤擦伤撕裂伤切伤和砍伤刺伤创伤的概念和分类常见的闭合性创伤挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位和半脱位闭合性骨折闭合性内脏伤创伤的概念和分类

指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤、中等伤与重伤。轻伤主要是局部软组织伤；中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能力，需手术；重伤是危及生命治愈后有残疾。创伤的概念和分类按伤情轻重分类二、创伤病理1、创伤性炎症•受伤局部出现充血、血管通透性加、血浆渗出及中性粒细胞、单核、巨噬细胞进入组织裂隙。临床上局部表现为红肿疼痛，全身可能有发热。若为开放性损伤，细菌可进伤口致污染或感染，加重炎症反应。无感染，创伤性炎症反应3～5d消退。一创伤性炎症

局部小血管短时间收缩，转变成扩张创伤:Cap通透性↑，血浆渗透到组织间隙内,WBC游走，进入渗出液内。

创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞因子释放缓激肽→使微血管反应,引起疼痛,

刺激骨髓使WBC↑

C3aC5a→调理免疫细胞功能

组胺→微血管舒张，通透性↑

IL

血小板活化因子（PAF）血管通透性↑

肿瘤坏死因子（TNF)N、单核-巨

噬细胞聚集创伤性炎症表现为

疼痛-----组织内压增高、缓激肽释放局部肿胀----充血渗出临床症状的程度大多在48～72h达到高峰创伤性炎症对组织修复的有利作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌纤维蛋白的填充和支架作用巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官

创伤病理(二)2、全身性反应——应激效应及炎性介质和大量细胞因子释放。（1）体温•创伤较重可有发热，原因有三：①炎性介质作用于体温中枢；②并发感染；③体温中枢受累，发生高热和低温。创伤病理(三)2）神经、内分泌变化•由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感N和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内ACTH、抗利尿激素（ADH）、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状腺素分泌增加。创伤病理(四)（3）代谢变化•①能量代谢增高（消耗↑），基础代谢率↑。②糖代谢紊乱，糖异生增加。③蛋白质分解加速、脂肪分解加速。④体重下降。（4）免疫功能变化•降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的发生率。3、创伤并发症（1）感染（局部与全身），亦可致休克。（2）失血、失液或休克。休克失血性休克感染性休克神经性休克缺血—灌注再损伤（3）凝血功能障碍。（4）SIRS和MODS。（5）脂肪栓塞综合征。（6）应激性溃疡。三、创伤的修复创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织。•理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能

皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼---

由原来性质的细胞修复

肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难

（一）组织修复过程1、纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。

2、细胞增生切割伤后6h，伤口边缘出现成纤维细胞；24～48h有血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管；成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）。3、组织塑形瘢痕内胶原和其他基质有一部分转化吸收，使软化并保持张力强度。又如骨痂，在运动应力作用下，一部分被吸收，新骨的坚强性不减弱。

创伤的组织修复主要有纤维蛋白填充、细胞增生和塑形三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。（二）不利于创伤修复的因素1、感染：最常见的障碍因素

2、异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生

3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍，清除缺血缺氧所产生的组织产物

。4、药剂

干扰创伤修复的常用药剂

药剂抗炎皮质激素

抗凝剂

抗癌药放射线干扰创伤修复的原因抑制炎症、否噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等促使血肿形成抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生，引起血管内膜炎5、全身性疾病

低蛋白血症糖尿病

变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎

恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺少

6、局部制动不够

（三）创伤愈合类型1、组织修复以本来细胞为主（上皮细胞修复皮肤和粘膜），修复处仅含少量纤维组织，称原发愈合，愈后功能好。结构和功能好，见于无感染的伤口。2、修复以纤维组织为主，称为瘢痕愈合，功能不良有，或造成挛缩、畸形、菅腔狭窄或骨不连接。不同程度影响结构和功能恢复。见于损伤重，范围大、坏死组织多、伴有感染、治疗晚的伤口。一期愈合：

组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）

二期愈合（瘢痕愈合）

组织修复以纤维组织为主

四、创伤诊断的基本方法（一）受伤史1、受伤情况了解致伤原因、创伤类型、性质和程度，受伤时间和场所，伤力大小、着力部位、作用方式（直接或间接）、持续时间。受伤时的体位。2、伤后表现颅脑伤的意识变化，胸部伤有否呼吸困难、咳血，开放性伤的失血量，腹部伤的疼痛程度和范围。3、伤前情况有否饮酒，有无高血压、糖尿病、肝硬化、肾病、血液病。病史的询问致伤原因

方向盘伤--胰腺损伤，心脏损伤高处坠落--下肢骨折脊柱骨折（二）体检1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测

R>25次/m或<15次/mP>100次/mBp<90mmHg

毛细血管充盈时间>2秒意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝2、局部检查是重点。

3、开放伤注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况。出血情况、外露组织、异物有无及伤道位置。

（三）辅助检查1、实验室检查•2、穿刺或导菅检查诊断性穿刺，泌尿道伤安尿管，CUP监测。•3、影象学检查超声波、x线、CT诊断颅脑伤，选择性血管造影。•4、手术探查。（四）创伤诊断的注意事项1、发现危重情况，如窒息、大出血，必须立即抢救。•2、检查应简捷，边问病史边检查，动作轻巧，勿加重损伤。•3、重视症状明显的部位，并仔细寻找隐蔽的损伤。

4、接收多个病人时，要重视不出声的病人。•5、一时难以诊断清楚的损伤，要密切观察。五、创伤的治疗目的，是修复损伤的组织器官，恢复生理功能，首要是抢救生命。（一）急救•抢救危重病员生命的一切医疗措施称为复苏。急救原则首要是抢救生命或“先救后治”。•优先抢救的急症是：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、硬膜外血肿、腹腔内脏脱出等。••1、复苏2、通气3、止血4、包扎5、固定6、搬运

通气——

恢复呼吸道通畅止血——

防止失血性休克包扎——

保护伤口、减少污染固定——

减轻疼痛、防治休克搬运——

背、夹、拖、抬、架急救五项基本技术火线急救指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵舌法开放气胸转变为闭合气胸引流通气火线急救基本技术止血——出血种类火线急救基本技术动脉性：血色鲜红，呈搏动性

静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多

微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血指压法：动脉性压迫包扎法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管止血带法：动脉性或大静脉止血——方法火线急救基本技术止血——指压法火线急救基本技术止血——止血带法火线急救基本技术必需做显著标志，注明时间每1小时放松1～2分钟避免直接与皮肤接触避免压迫神经现场急救：

止血(指压法、填塞压迫法、止血带法）包扎

制动包扎火线急救基本技术常用材料

绷带、三角巾、衣裤、巾单包扎要求包好后固定不移动和松紧适度三角巾包扎法

包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢固包扎火线急救基本技术绷带卷包扎法固定火线急救基本技术

牵引伤肢、矫正畸形固定前骨折处远、近两个关节固定范围因地制宜、就地取材必要时可采取自体固定固定材料搬运火线急救基本技术方法背、夹、拖、抬、架搬运火线急救基本技术注意事项骨折、特别是脊柱损伤的伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅重症创伤的急救现场初步处理

气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation胸外挤压按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制动外固定内脏脱出覆盖包扎急诊室处理气管插管接呼吸机吸痰、气管切开输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血（二）进一步救治1、判断伤情•（1）第一类，致命性窒息、大出血、开放性气胸。（2）第二类，生命征平稳，进行必要检查，再手术。（3）病情不明，需观察治疗。

2、呼吸支持，维持呼吸道通畅。•进一步救治3、循环支持，抗休克，维持有效循环血量。4、镇静、止痛、心理治疗。5、防治感染。6、维持水电解质及酸碱平衡。7、密切观察，注意伤情变化，监测生命征。（三）急救程序，分五个步骤：1、监测生命征，评估伤情。2、有生命征改变的，行急救或相应处理。3、问受伤史，判断伤情及体检。4、进行必要的辅助检查。5、确定性治疗或手术。四）闭合性创伤的治疗

这指浅部软组织挫伤、扭伤、闭合性骨折或关节脱位。•处理：（1）止痛（2）理疗，早期冷敷，12h后热敷或红外线照（3）中成药（4）骨折脱位的复位与制动，进行功能煅练。五）开放性创伤的处理（1）伤口分类①清洁伤口（cleaningwound），系无菌手术切口，用“I”示。②污染伤口（contaminatedwound），有细菌污染，尚未构成感染，用“Ⅱ”示。③感染伤口处理延迟的开放性创伤伤口；脓肿切开的伤口；手术切口感染。用“Ⅲ”示。表现为伤口周围皮肤红肿，有渗出液、脓液或坏死组织。注意一般情况下，伤后8h内的伤口，属污染伤口；伤口污染重，细菌毒力强，伤后4~6h的伤口有可能变成感染；头面部伤口，伤后12小时仍可按污染伤口处理；进行空腔器官手术的切口，亦属污染伤口。处理污染伤口的方法，称清创术。（2）处理伤口的基本原则：

清洁伤口，预防污染，促使一期愈合（一周），直接缝合。污染伤口，争取变成清洁伤口，防止转变为感染伤口，争取一期缝合或延期缝合。感染伤口，促其局限，防止感染扩散。伤口常需经引流换药达到二期愈合（形成瘢痕组织）。清洁伤口--直接缝合

污染伤口--清创缝合

感染伤口--引流和交换敷料

（3）软组织清创术用于创伤早期伤口（污染）的处理。注意点：①尽可能注意形态和功能的恢复②保留、修复重要的血管、N和肌腱；③较大的骨折片清洗后放置原位；④伤口内止血彻底，不留死腔；⑤皮肤缺损可植皮。清创的步骤

反复冲洗伤口→消毒周围皮肤→彻底止血→清除异物和失活的组织→切除伤口边缘组织→缝合伤口

清创缝合时间：一般为伤后6--8小时内。

伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊

浅部软组织损伤挫伤

临床表现：

局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫病理变化

真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症治疗伤后12小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢伤后12小时后，局部热敷，理疗血肿的处理：

3日内，加压包扎

3日后，穿刺抽吸，加压包扎浅部切割伤

急救：压迫止血，清洁布类包扎伤口1、浅表小伤口的处理

长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布2、一般伤口的处理

伤后8---12小时内，清创，暂不缝合，纱条引流;伤后6---8小时内，行清创缝合24---48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。3、感染伤口的处理

用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流脓液，同时促使肉芽组织生长。伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆肉芽水肿--高渗盐水湿敷肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗呼吸机治疗常见病症及通气参数初设患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力学及气体交换正常的患者中驱驱动力的缺乏-药物过量、脑干结构损伤神经肌肉疾病-高位颈髓损伤、急性转发性脊髓炎、重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气-颅脑损伤后ICP升高的治疗严重气流梗阻临床反映：内源性PEEP过高-肺泡过度膨胀-胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性的方法-延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP？

例：增加流量不能显著延长呼气时间TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分钟通气量对减少病人内源性PEEP的重要作用！严重气流梗阻通过应用外源性PEEP来对抗内源性PEEP-存在患者触发时-外源性PEEP应不超过内源性的85%严重气流梗阻叹息=？并不需要-气道压力上限≥15%减速气流=？不推荐使用-呼吸机工作“更佳”峰值压力-患者病情可能“更差”内源性PEEP积极的胸部物理治疗（CPT）-清除黏液栓-保持气道通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时-低灌注（心动过速、低血压）？常见-暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通气的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小时的长时间休息-适当的低通气慢性呼吸功能衰竭急性加重患者PEEP的调节-FiO2≤60%时保持SaO2＞90%的最小PEEP-静态P-V曲线的低位转折点以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者参数设置：-定容通气时的潮气量：9ml/kg-压力支持通气的压力：19cmH2o-呼吸末正压：≤5cmH2o肺或胸