症状管理问卷

症状管理问卷一般资料信息1.姓名/床号[填空题]_________________________________2.年龄

[填空题]_________________________________3.身高

[填空题]_________________________________4.体重

[填空题]_________________________________5.性别[单选题]○男○女6.文化程度[单选题]○初中及以下○高中或中专○专科○本科○研究生7.居住地[单选题]○城镇○农村8.是否独居[单选题]○是○否9.婚姻状态[单选题]○已婚○未婚○离异/丧偶10.您的职业[单选题]○在职○离职/无业○灵活就业○退休11.家庭人均月收入[单选题]○≤3000○3000-5000○5000-10000○≥1000012.医疗支付方式[单选题]○职工医保○城镇/居民医保○农村合作医疗○自费○其他_________________13.吸烟史[单选题]○从不吸烟○戒烟○吸烟_________________14.饮酒史[单选题]○从不饮酒○戒酒○饮酒_________________15.平常运动方式[单选题]○无○家务○广场舞○散步○其他_________________16.病程（月）[单选题]○≤1○1-6○7-12○≥1217.既往疾病史[多选题]□无□糖尿病□心脏病□高血压□其他_________________18.术前症状[单选题]○无○有_________________19.疾病分期[单选题]○Ⅰ期a/b○Ⅱ期a/b○Ⅲ期a/b○Ⅳ期20.手术方式[多选题]□左□右□肺契切除□肺段切除□肺叶切除□全肺切除□淋巴结清扫21.病理类型[单选题]○鳞CA○腺CA○大细胞CA○小细胞CA○其他_________________22.术后住院天数[填空题]_________________________________安德森症状量表23.术后首先出现的症状[填空题]_________________________________24.您疼痛最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重25.您疲劳(乏力)最严重程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重26.您恶心最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重27.您睡眠不安最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重28.您最苦恼的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重29.您气短最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重30.您健忘最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重31.您胃口最差的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重32.您瞌睡(昏昏欲睡)最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重33.您口干最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重34.您悲伤感最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重35.您呕吐最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重36.您麻木感最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重37.您咳嗽最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重38.您咳痰最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重39.您咯血最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重40.您胸闷最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重41.您便秘最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重42.您体重下降最严重的程度为?[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重43.上述症状对您一般活动的影响程度？[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重44.上述症状对您情绪的影响程度？[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重45.上述症状对您工作（包括家务劳动）的影响程度？[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重46.上述症状对您和他人关系的影响程度？[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重47.上述症状对您走路的影响程度？[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重48.上述症状对您生活乐趣的影响程度？[单选题]○没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最严重症状管理自我效能49.我能适当地减轻自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心50.我能将症状减轻到自己满意的程度[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心51.我能通过服用药物来控制症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心52.除服用药物之外，我能通过其他方法来控制自己的症状（例如：放松运动、分散注意力）[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心53.当症状加重时，我能通过一些方式减轻症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心54.我能通过一些方式来防止症状加重[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心55.我能管理意外的或新发的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心56.在家时我能管理自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心57.在公共场合我能管理自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心58.在日常活动中我能管理自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心59.我可以和医生一起管理我的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心60.我能像其他有类似症状的人一样管理自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心61.我能使自己的症状不影响睡眠[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心62.我能使我的症状不影响和自己朋友、家人的关系[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心63.我能使我的症状不影响需要做的工作[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心64.我能使我的症状不影响娱乐活动[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心65.我能使我的症状不影响自我照顾[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心66.尽管我有症状，我还能享受生活[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心67.尽管我有症状，我还能完成生活中大部分目标[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心68.尽管我有症状，我还能正常生活[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心69.尽管我有症状，我还能进行体力活动[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心70.尽管我有症状，我还能保持幽默感[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心71.我能识别自己症状的变化[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心72.当症状加重时，我知道该怎么做[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心73.即使别人不同意我的观点，我能依靠自我判断来管理自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心74.在不熟悉的地方，我能管理自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心75.我能找到我需要的信息来管理我的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心76.当我疲惫的时候，我能管理自己的症状[单选题]○1.我完全没有信心○2.我有一点信心○3.我有些信心○4.我相当有信心○5.我非常有信心焦虑抑郁量表77.D14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目[单选题]○0-常常如此○1-有时○2-并非经常○3-很少78.A13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了：[单选题]○0-根本没有○1-有时○2-很经常○3-非常经常79.A1.我感到紧张(或痛苦)：[单选题]○3-几乎所有时候○2-大多时候○1-有时候○0-根本没有80.D2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣[单选题]○0-肯定一样○1-不像以前那样多○2-只有一点○3-基本上没有了81.A3.我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生：[单选题]○3-非常肯定和十分严重○2-是有，不太严重○1-有一点，但并不使我苦恼○0-根本没有82.D4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面[单选题]○0-我经常这样○1-现在已经不太这样了○2-现在肯定是不太多了○3-根本没有83.A5.我的心中充满烦恼：[单选题]○3-大多数时间○2-时常如此○1-时时，但并不经常○0-偶然如此84.D6.我感到愉快[单选题]○3-根本没有○2-并不经常这样○1-有时○0-大多数时间85.A7.我能够安闲而轻松地坐着：[单选题]○0-肯定○1-经常○2-并不经常○3-根本没有86.D8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣[单选题]○3-肯定○2-并不像我应该做到的那样关心○1-我可能不是非常关心○0-我仍像以往一样关心87.A9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可：[单选题]○3-确实非常多○2-是不少○1-并不多○0-根本没有88.D10.我对一切都是乐观地向前看[单选题]○0-差不多是这样做○1-并不完全是这样○2-很少这样做○3-几乎从不这样做89.A11.我突然发现有恐慌感：[单选题]○0-根本没有○1-并非经常○2-时常○3-确实很经常90.D12.我好像感到情绪在渐渐低落[单选题]○0-根本没有○1-有时○2-很经常○3-几乎所有时间生活质量量表91.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难?[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多92.长距离步行时，您是否感到困难？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多93.在户外短距离散步时，您是否感到困难？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多94.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多95.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多96.您的工作或者日常活动是否受到体能限制?[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多97.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制?[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多98.您曾感到气短吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多99.您有过疼痛吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多100.您曾需要休息吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多101.您曾感到睡眠不好吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多102.您曾感到虚弱吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多103.您曾感到没有胃口吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多104.您曾感受到恶心想吐吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多105.您曾呕吐过吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多106.您曾有便秘吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多107.您曾有过腹泻吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多108.您感到过疲乏吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多109.疼痛妨碍您的日常生活吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多110.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多111.您曾感到紧张吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多112.您对您的疾病担心吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多113.您曾感到容易动怒吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多114.您曾感到情绪低落吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多115.您曾感到记事困难吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多116.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多117.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？[单选题]○1没有○2有一点○3有一些○4非常多11