《二级综合医院评审标准》核心条款解读与落实@-兰心强(精)

1兰心强《二级综合医院评审标准》核心条款解读与落实2医院评审的作用作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段；通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医疗机构自身发展；为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。3医院评审与复评的文件卫生部医管司2011年9月21日发布：《医院评审暂行办法》（卫办医管函〔2011〕5号）

4第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5第十五条医院评审周期为4年。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。6评审标准版本卫生部医管司2012年5月11日发布：《二级综合医院评审标准》（水印版）

7卫生部《二级综合医院评审标准》构架

章节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2514132213第五章护理管理与持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款

8卫生部《医院评审标准》文体表达形式名称表达形式章第一章坚持医院公益性节七、投诉管理条1.7.1

实行“首诉负责制”款1.7.1.2

妥善处理医疗纠纷。9评审采用A、B、C、D、E五档表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目)。

评审表述方式

10判定原则要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。112．3．3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【Ｃ】1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进应急管理有成效。例：三、急诊绿色通道管理12ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理P-plan

D-do

C-check

A-action卫生部：采用分档表述方式(性质结果)13

PDCA循环理论

PDCA是在管理活动中，为提高系统质量和管理效益，所进行的计划

(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)等工作的循环过程。

14PDCA循环四个阶段:P(计划):确定方针和目标,确定活动计划。D(实施):实地去做,实现计划中的内容。C(检查):评估比较执行前后结果,注重效果,找出问题。15A(行动):对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结,引起重现,

未解决的问题放到下一个

PDCA循环。16PACDACDPPDCACYCLEPLANDOCHECKACTIONPDCA循环模型17PDCA循环上升示意图质量改进ACDPACDPACDPACDP18项目名称第一至第六章基本标准其中，33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90％≥60％≥20％100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％100％≥60％≥10％甲达标数52535011733247乙达标数4672925933204表：第一至第六章评审结果要求二级综合医院评审结果要求19查阅资料（部门、科室）现场检查现场考核（管理人员、医务人员）实地暗访模拟检查访谈座谈（医务人员、病人）追踪方法评审与复评工作方法20

追踪方法学：一种过程管理的方法学。个案追踪：跟随病人，观察病人看病的全过程，评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连贯。系统追踪：检查者追踪检查某类或某种项目管理的全过程。21部分核心条款讲解节条核心条款三、医疗技术管理4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。4.3.5.1对实施手术、麻醉介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）22【解读】

卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）第三十七条规定：“医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度……”。第三十九条规定：“医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限”。建立手术与高风险性诊疗技术管理是保障医疗质量与安全的基础。23【解读】

高风险性诊疗技术必须实行分级管理制和施术人员资格准入制，以能确保医疗技术应用的安全和有效。为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，可以减少诊疗操作的风险性。开展的医疗技术服务应与医院的功能、任务和业务水平相适应。

24【解读】

高风险性诊疗技术，如：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术／环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等项目。【落实点】

特定专业：手术、麻醉、介入、腔镜诊疗类操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。建立高风险诊疗技术项目目录相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。建立操作人员的技能与资质数据库、更新（A）2526节条核心条款六、手术治疗管理与持续改进4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。27节条核心条款六、手术治疗管理与持续改进4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。28

安全手术，挽救生命

（safesurgerysavelives）

2007—2008年WHO

“病人安全国际联盟”安全行动主题29—WHO

患者手术安全的十个事实30在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。研究表明，手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。31据报道，依具体情况不同，大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。因此，世界各地大多数外科干预并没有记录。32在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有成本效益。确保治疗安全操作，只会提高其疗效。33在过去30年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达50%。34世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核对表。目前正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以期减少外科治疗中的死亡人数和并发症。35【解读】手术治疗是医院诊疗活动中重要的治疗手段之一，是具有高风险的医疗行为。医院为患者提供的手术治疗服务应是安全的、行之有效的。

非计划性再次手术:在同一住院期间内非计划性重新进入手术室或操作室以接受进一步的手术或操作。36【解读】非计划再次手术是手术质量的重要标志。建立“非计划再次手术”的监测、对于每一例“非计划再次手术”的原因进行分析、反馈、通过持续的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与患者安全。【落实点】

为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。做好手术前的各项准备。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。手术方案完善，术前准备充分。（A）37【落实点】建立非计划再次手术的管理制度与流程作为科室质量评价的指标之一职能部门对非计划再次手术有监管、分析与改进

有效控制非计划再次手术（A）

3839围手术期的管理要点—术前准备（检查、术前讨论，高值耗材的使用与选择、手术与麻醉知情同意书签署，病人的身份及手术部位的识别标识及核对等。）—术中（手术适应证、预防性抗菌药物的应用、

术式、麻醉与输血选择的适宜性）—术后（病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、手术记录与病程记录的完成）。40节条核心条款八、重症医学管理与持续改进4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责、和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）41【解读】重症医学科是医院救治危重患者能力与技术水平的重要体现。对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。【落实点】

规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程

收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程实行疾病严重程度评估有抗菌药物使用与管理的相关规定有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求科室内有定期质量评价转入转出患者与标准的符合率≥90%。（A）抗菌药物合理使用率≥90%。（A）疾病严重程度评估率达100%。(A)4243节条核心条款八、重症医学管理与持续改进4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）44【解读】

医院感染监控管理是诊疗质量与安管理的基本需要。在《重症医学科建设与管理指南（试行）》中规定：第二十四条：“严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。”【落实点】

遵循手卫生规范，有相应的设备。有消毒剂管理的相关规定（有效浓度范围、物品浸泡时间等）。有医疗废物管理相关规定及措施。有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。落实抗菌药物临床使用相关规定。科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。4546节条核心条款十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）47【解读】

药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。【落实点】

院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人

医院医疗质量和医院管理最重要内容之一

明确抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工

科主任是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人科室质量管理的重要内容，医师能力评价根据不同科室不同专业特点，设定控制指标与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息（A）48【落实点】

医师抗菌药物处方权限制度与程序

药师抗菌物调剂资格管理制度与程序

医师、药职能部门员工均知晓履的要求对医师与药师管理培训、考核有记录经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致≥

95%。(A)4950节条核心条款十六、病理管理与持续改进4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度，科内会诊制度。（★）51节条核心条款十八、输血管理与持续改进4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液质量监测规范与信息反馈制度。（★）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。（★）52节条核心条款十九、医院感染管理与持续改进4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）53节条核心条款二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.5采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）54迎评审与复评思路与具体做法分解条款、逐点落实学习标准、找出差距协助条款、做好配合必须达B、争取达A扎实准备、积极改进55分解条款、逐点落实以水印版为准备迎检版本创建办牵头负责分解任务、制订计划（按内容职责）条款（点）落实到具体人员56学习标准、找出差距学习具体条款，吃透内容吃不透的内容需讨论与咨询了解差“在什么地方”思考“如何整改”、“能否落实”、“有无效果”

资料准备按有“制度、流程、执行、检查、反馈、整改、落实和效果”的原则进行。57协助条款、做好配合部《评审标准》部分条款需多部门共同完成此类条款按应判定参与的部门与科室主要内容负责部门作为牵头单位，参与部门做好配合。牵头单位对此款资料负责

58必须达C争取达B、A适应判定方法的改变，掌握“双达标”评审判定法。记住“基本标准”与“核心条款”达标数目数525/350/117 33/24/7

各创建小组必须完成达标的数目

59扎实准备、积极改进逐一整改复审时提出的问题和不足对照部标准，补充有关资料，特别注意达A的资料。对资料逐一检查，以便查漏补缺。

（全面仔细、不能缺项、发现问题、及时纠正）严格要求、狠抓落实60履行科室领导小组职责负责本科评审或复评工作本科评审或复评工作的具体实施督导检查资料整理汇总科室迎检的准备61按医院的部署进行准备工作任务落实、责任到人对照标准自查卷宗/资料盒分类、规范科室人员名单（职称、证书、上岗证复印件）科室管理小组和质量管理小组记录值班表的整理（资质问题）62医疗文书的签名资质问题交接班本、疑难和死亡病例讨论本记录（按管理要求）“三基三严”资料按部《标准》要求准备资料科室有关的数据统计分析反馈整改的资料标准中提问的准备回答提问人员的确认理清提问问题的类型

（范围：“三基三严”、消防知识、专业知识、岗位职责、制度、核心制度等各种提问）注意回答时的态度和语气三思后回答，不要脱口而出掌握提问的内容、要点回答切题、简练63平常之心务实避虚扎实准备做好配合重在长效机制的建立64迎接医院评审与复评的建议谢谢！常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（