感染性休克-东台人民医院

邵柏2012.7

感染性休克的诊治东台市人民医院ICU中国严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2014）中国急诊感染性休克临床实践指南（2016）2定义临床表现及诊断治疗及预后

休克：是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。3按照血流动力学分类休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克45

感染性休克（septicshock）属于分布性休克，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭（ＭＯＤＳ），病死率高，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关。

注：感染性休克患者的病死率平均高达42.9％，早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。67感染性休克的临床表现休克代偿期休克失代偿期休克难治期8

休克代偿期血压往往正常或略低于正常，在代偿作用下有时甚至轻度升高，但脉压降低。此期，患者由于血流再分布，外周组织和器官灌注减少，引起肢端和面色苍白、发绀、尿量减少。同时由于神经内分泌系统激活，引起心率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，容易漏诊。9

休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现。10

休克难治期的突出表现为循环衰竭、DIC及MODS：①循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差；②凝血功能异常，出现DIC表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。③各器官功能障碍和衰竭可出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS患者出现呼吸频率和节律的异常等。11诊断流程1213如何诊断呢？SIRS体温心率呼吸WBC14感染性休克的治疗

151、感染性休克的初始治疗2、抗感染性治疗3、器官和系统功能支持4、免疫调节及炎性控制治疗

5、营养支持

感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，同时积极确定病原菌，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估，改善机体的炎症状态和器官功能，防止感染性休克向MODS发展。治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗。16Sepsis集束治疗分为复苏（6-hourbundle）和管理（24-hourbundle）两部分。6-hourbundle强调在6个小时内完成早期的目标导向治疗(EGDT)。该步骤的启动标准，包括感染导致全身性的炎症反应、经过20mL/kg的输注液治疗后，收缩压仍在90mmHg以下，或动脉血乳酸盐超过4mmol/L以上，或有器官衰竭的现象。注：24-hourbundle在新指南中已不推荐。176-hourbundle内容包括：①测定血乳酸；②抗生素治疗前获取病原学标本；③急诊3小时内、ICU1小时内给予广谱抗生素治疗；④如果发生低血压或/和血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)；⑤如低血压不能纠正,加用血管活性药物,维持MAP≥65mmHg，中心静脉压(CVP)≥8mmHg,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。

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早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1－2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始积极液体复苏,6h内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。191、感染性休克的初始治疗202、抗感染治疗213、器官和系统功能支持22

4、免疫调节及炎性控制治疗

成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定（详见初始复苏目标），不建议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质激素。其他免疫调节药物在感染性休克的治疗中可发挥重要作用。早期的SIRS反应是指各种感染或非感染性的因素作用于机体引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。调控机体的免疫反应，及时有效地阻断SIRS向CARS和MODS发展是危重病患者治疗成功的关键环节，推荐使用乌司他丁。235、营养支持

严重脓毒症/感染性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48h内），首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌症。（2C）

存在营养风险的严重脓毒血症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20-25卡/kg为目标。接受3-5天仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养。（2C）24预后评估25

目前对感染性休克的病理生理学、诊断、治疗的理解，以及参考现有的循证医学证据，而感染性休克的临床诊疗是不断发展的，其临床治疗也是个体化的，不断丰富的临床经验和循证医学证据将推动指南不断更新，以帮助临床医师提高诊疗水平，更好地服务于患者。需要注意的是，指南不能完全覆盖患者所有的临床情况，在具体临床实践中，应根据医生经验进行诊断和治疗。2627谢谢大家、请批评指正！胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

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根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约1~1.5cm。

5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。

6）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布压迫1~2分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。骨髓腔穿刺---胫骨前穿刺适用于新生儿或3月以下的婴儿。操作步骤：1）患儿仰卧位，助手固定下肢。2）胫骨上1/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。3）于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成60°角，直至有松动的感觉时表示已进骨髓腔。4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。5）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺骨髓腔穿刺---胸骨穿刺